La Fabrique de la Santé

Alors que la loi Autonomie est attendue par l’ensemble du secteur sanitaire, social et médico-social, deux raisons empêcheront certainement son vote avant la fin du quinquennat. La première est le manque d’argent : le ticket d’entrée est connu depuis longtemps, il est à 3 milliards et l’optimum à 10 sans compter l’éventualité d’un RSA jeunes, soit 5 milliards d’euros supplémentaires. La seconde est l’absence de disponibilité de créneau parlementaire en cette fin de quinquennat.

Erick Lajarge est chargé d’enseignement à Paris – Dauphine et à l’université Léonard de Vinci.

Malgré l’urgence d’agir avec cette loi et puisque nous avons du temps devant nous, puisque nulle précipitation n’est requise, prenons le temps de la réflexion sur 5 sujets dont nous espérons qu’ils seront confortés par les décisions à venir.

Nb : l’auteur remercie « la Fabrique de la santé » de la pluralité des avis dont elle accepte la publication, permettant ainsi des débats dont le seul but est d’améliorer l’offre sanitaire et sociale.

1^er sujet : transformer le paysage institutionnel national en supprimant la CNSA – « Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde » – Albert Camus

La Caisse nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) a été créée pour répondre à une double commande politique : donner l’illusion d’une caisse autonome pour les personnes handicapées et les personnes âgées et y affecter des ressources considérées, dès lors, comme sanctuarisées.

La CNSA est aujourd’hui cantonnée dans un rôle de passe plat financier. Elle attribue une somme fixe (un pourcentage de taxe fixé par le Parlement), selon des règles fixes définies par la loi APA de 2001 et peu modifiées depuis. C’est une logique de tuyaux que les mesures d’accompagnement et de structuration du secteur que la CNSA tente de mettre en place (avec peu de succès compte tenu des difficultés du secteur de l’aide à domicile par exemple) masquent peu. La création de la CNSA, souhaitée par les professionnels du secteur, n’a donc été qu’une réponse technique et pour tout dire, dogmatique, aux sujets posés par la dépendance et le handicap.

Le péché originel aura donc été de créer, pour faire plaisir au secteur, une caisse spécifique alors que la Caisse qui aurait dû être sollicitée était la caisse nationale d’allocations familiales (CNAF).

La CNAF est la caisse qui exprime le mieux les enjeux sociétaux de solidarité et d’intergénérationnel. Elle dispose d’un réseau et est forte de 35.000 agents quand la CNSA en compte 300 qui font pour partie redondance avec ceux de la DGCS sur les mêmes sujets.

Il faut donc supprimer la CNSA et confier l’ensemble de ses prérogatives à la CNAF.

Cette proposition permettrait d’avoir un vrai réseau local pour les sujets Autonomie en général, avec un binôme affirmé CAF/Conseil départemental et donc d’être en lien direct et de proximité avec les collectivités territoriales.

Au-delà et s’agissant des crédits de la CNSA et pour tous ceux qui pourraient être tentés de répondre que la création de la CNSA a permis leur « sanctuarisation », je conseille la lecture des arrêtés de transfert de crédits non consommés chaque année de la CNSA vers la CNAM….

2^e sujet : donner plus de pouvoir aux collectivités territoriales- « C’est à l’administration de se rapprocher des hommes et des choses » – Mirabeau 

Le Premier ministre vient d’annoncer que serait transmis au Parlement avant l’été  le projet de loi dit « 4D », qui fait suite aux engagements du président de la République d’accentuer la décentralisation et la déconcentration et de promouvoir la différenciation territoriale et la complexification des relations entre l’Etat, les Collectivités et les usagers. Il prévoit quelques avancées en matière d’accroissement des transferts de compétences aux collectivités pour le secteur sanitaire et social, en particulier en renforçant leur présence dans la gouvernance des Agences Régionales de Santé par exemple. Dans un précédent article, j’avais proposé que le financement des murs, de la construction, des bâtiments hospitaliers relève d’une compétence des collectivités territoriales. Il est en effet curieux de vouloir que la Sécurité sociale finance des murs quand elle devrait financer des soins et que les collectivités soient appelées à financer des soins quand leur rôle est de financer des aménagements. Revoyons donc cette répartition des rôles, transférons la gestion des établissements sociaux et médico-sociaux aux conseils départementaux et réfléchissons au niveau national à définir ce qu’est une personne malade. On le voit, la création des EHPAD, le développement de l’Hospitalisation à domicile en EHPAD, leur hyper médicalisation, ont brouillé les cartes entre ce qui relève du soin et ce qui relève de la dépendance ou de l’hébergement. Créant de fait un défaut identitaire pour les soignants, un mal être que les euros attribués par le Ségur de la santé ne viendra pas soigner, car le mal est plus profond que cela et on le comprend.

Car le constat est que l’on fait prendre en charge par les collectivités ou les résidents des actions qui relèvent in fine de l’assurance maladie ou de la CNSA.

Donc disons ce qu’est une personne malade et nécessitant des soins constants et admettons que cette personne relève d’une structure hospitalière et confions l’hébergement des autres aux conseils départementaux de manière globale.

 3^e sujet : refondons totalement les schémas sociaux – « Quand les schémas sont brisés, de nouveaux mondes peuvent émerger » – Tuli Kupferberg

Il existe deux approches pour traiter de l’action sociale locale. Une approche par public (dite people based) et une approche par territoires (spatially based). Alors que nous avons privilégié, à tort, durant toutes ces dernières années une approche par public (réseaux, filières…), le gouvernement engage depuis quelque années une approche par territoires. Cette approche est bienvenue. En effet, l’ensemble des publics visés par le code de l’action sociale et des familles nécessitent les mêmes approches car ils éprouvent les mêmes besoins sur de nombreux sujets tels que la santé, la mobilité, le logement, le lien social et la culture. Il faut donc les traiter de manière commune et ce à l’échelon de territoires sociaux et intercommunaux.

La proposition est donc d’écrire tous les 5 ans un schéma général d’action sociale regroupant les réponses à ces mêmes besoins communs à tous les publics (cette action a été réalisée en Ardèche dès 2008). Ecrivons-le sur des bases territoriales en lien avec les CCAS/CIAS et les intercommunalités en réunissant pour avis, par exemple, la commission départementale de coopération intercommunale.

Au-delà, ces schémas doivent être écrits en y associant d’autres métiers que ceux qui participent habituellement à leur rédaction. Il faut ouvrir la rédaction de ces schémas à des spécialistes du logement, de la mobilité, de l’environnement, à des géographes, des sociologues et sortir de l’entre soi administratif ou social.

4^e sujet : s’appuyer sur les documents d’urbanisme pour construire une politique sociale de territoire – « C’est le territoire, à des échelles variées, qui va constituer le référentiel pertinent pour concevoir et explorer de nouvelles solutions » – Pierre Veltz

Le sujet de l’urbanisme et de ses impacts sur la santé prend de plus en plus d’importance. Le plan « santé environnement » du gouvernement en est l’illustration. De même, le fait que des organismes importants comme le Haut Conseil en Santé Publique (HCSP) en 2018 ou la Fédération nationale des agences d’urbanisme (FNAU) soient saisis de ce sujet montre l’ampleur qu’il prend.

La rénovation récente des schémas de cohérence territoriale aussi bien que les orientations régionales en matière d’aménagement ou les opérations de revitalisation des territoires (ORT) posées par la loi ELAN (2018) permettent aujourd’hui d’inscrire dans les outils de planification et d’urbanisme des orientations structurantes pour le secteur social et médicosocial. Il faut se saisir de ces opportunités. Il en est de même pour ce qui concerne les mobilités. En effet, l’affirmation du principe législatif de mobilité solidaire laisse libre champ aux autorités organisatrices de mobilités d’être innovantes et créatives en matière de déploiement d’offre de mobilité pour les publics en situation de handicap ou en perte d’autonomie.

Concernant justement ces enjeux de mobilité la demande est passée, en zone urbaine, d’une offre collective (train, métro, tram) à une offre plus individuelle (mobilités douces, vélo, marche…). Elle rejoint en cela l’attente exprimée en zone moins dense ou l’offre collective est de surcroit, pauvre. Or, sans possibilité de mobilité….

Aussi, il convient de proposer en zone urbaine, où une offre privée et lucrative peut se développer, des offres intégrées de transports dont le prix variera avec les revenus allant jusqu’à la gratuité pour les plus pauvres d’entre nous. En territoire rural où l’offre privée, faute de revenus suffisants, n’existe pas, il convient de réfléchir localement Etat/ Collectivités à la création d’un service public de la mobilité intégrant toutes les dimensions (véhicules autonomes, auto partage, transports collectives, taxi, vélo…). Sur ce point l’ouvrage de René Souchon, ancien président du conseil régional d’Auvergne est assez précurseur (Ruralité : quel avenir – L’Aube Editions – 2017). Il en est de même du rapport du Sénateur Olivier Jacquin –Février 2021.

Les programmes nationaux d’aménagement et de soutien aux territoires portés par l’Agence Nationale de la Cohésion des territoires doivent aussi être l’occasion de se saisir de cette dimension sociale. Le programme Action cœur de ville ou Petites villes de demain pourraient ainsi comporter une dimension sociale plus affirmée, tournée vers les publics de l’action sociale et médico-sociale. C’est déjà un peu le cas avec la recherche du maintien de commerces de proximité ou les aides dites « Denormandie dans l’ancien » mais ce sujet doit être encore mieux appréhendé et intégré au début de la réflexion d’un projet local.

Enfin, toute réflexion d’aménagement (d’espaces, d’EHPAD, d’ESMS…) doit intégrer les sujets de résilience et de transition écologique. Qui peut croire que nos ainés en EHPAD rêvaient en 2003 au moment de la canicule à une réponse des pouvoirs publics basée sur des pièces climatisées collectives plutôt que des aménagements résilients avec bancs, arbres et îlots de fraicheur urbains dans leur environnement proche ?

5^e axe : Mieux appréhender les évolutions technologiques et la donnée – « Les données atteignent une valeur inestimable, encore faut-il pouvoir les analyser et même être conscient de leur existence. L’exploitation et l’interprétation de ces données deviennent aujourd’hui des enjeux majeurs, elles sous-tendent la prise de décisions des dirigeants et deviennent sources de création de valeur » – Katia Carow et Arnaud Thibésart (PWC)

Ecrire aujourd’hui une perspective pour le secteur social et médico-social et particulièrement pour les personnes âgées, c’est intégrer les enjeux inhérents aux évolutions technologiques. Dès la fin des années 90, le Professeur Franco, du CHU de Nice, traitait ces sujets avec une certaine audience et son concept de gérontechnologies semblait prospérer. Depuis, le comité de filière de la silver économie et l’association Silver éco ont bien du mal à se faire entendre sur des sujets pourtant si importants.

L’homme augmenté (voir le sujet des exosquelettes et l’achat par l’AP-HP d’un exosquelette permettant à une personne âgée de marcher), l’intelligence artificielle et la robotique au service de l’humain mais aussi, à l’extérieur de nos habitats, le véhicule autonome, la smart city ou la livraison par drone par exemple, doivent nous amener à penser nos politiques sociales à l’aune de tous ces changements qui ne relèvent pas de la prospective un peu obscure mais bien de notre futur proche.

Il en est de même de la maitrise de la donnée. L’Europe, et la loi Lemaire de 2016 à la suite, oblige la mise à disposition des données publiques ainsi que leurs codes sources. Si la France est plutôt bonne élève en la matière (3^e rang européen), le chemin est encore long. Le rapport du député Eric Bothorel (décembre 2020) commandé par le Premier ministre nous donne de très sérieuses pistes d’évolution dans nos pratiques. Pour le champ social, le député regrette le manque de prise en main de ce dossier par la CNSA. En effet, l’action sociale territoriale doit se fonder sur des faits objectivables (déplacements, besoins, santé) auxquels la maitrise de la donnée doit contribuer. Connaitre les besoins des personnes éligibles aux dispositifs médico-sociaux, c’est déjà avoir plus de chance de bien y répondre.

Au-delà, le député appelle à une harmonisation nationale des systèmes locaux de recueil et de fournitures de données. L’action sociale étant territorialisée, il doit exister un hub capable d’agréger ces données locales au niveau national. Si ce hub n’est pas le health data hub, alors créons un social data hub !

Enfin, et pour finir, l’intelligence artificielle et l’avènement des systèmes prédictifs doivent eux aussi être mieux appréhendés par un secteur que ces mots effraient peut-être. Pouvoir disposer de modèles prédictifs et les dupliquer au niveau local est assurément le meilleur moyen de répondre au mieux aux besoins de demain.

Les médecins à diplôme étranger (appelés communément PADHUE, Praticiens à diplôme hors Union Européenne) sont non seulement pléthores dans les établissements publics hospitaliers mais ils y occupent aussi une place importante. On les trouve essentiellement dans les services à gardes éprouvantes comme les urgences et là où la concurrence du privé rend l’attractivité nulle comme la chirurgie ou la radiologie (et dans ces deux spécialités il y a des gardes aussi). Sans eux, ces services ne fonctionneraient pas dans une multitude d’hôpitaux, le plus souvent dans des déserts médicaux ou des zones difficiles où l’offre médicale est déjà pauvre. Il ne s’agit pas d’un problème nouveau et tous les médecins de France encore en activité ont au moins fréquenté ces praticiens pendant leurs études et stages à l’hôpital.

Mathias Wargon est Directeur de l’Observatoire Régional des Soins Non Programmés d’Ile de France et co-fondateur de La Fabrique de la Santé

Qui sont ces médecins ? La plupart du temps ce sont des professionnels qui ont achevé leur formation dans leur pays d’origine et qui souhaitent soit mieux se former en France avant de retourner chez eux, soit changer de vie. Ils commencent généralement à exercer comme « stagiaire associé » pour remplir un rôle d’interne à 1300€ net par mois. C’est déjà une fiction car nombre de services les emploient comme médecins senior sans l’écrire et si ces salaires honteux ont longtemps été un argument important dans l’équilibre des dépenses, au vu des problèmes de recrutement, ils ne sont plus prépondérants. Ils passent ensuite le concours d’évaluation des connaissances soit dans leur spécialité soit en médecine générale, concours sélectif organisé en principe au mois de novembre. Après ce concours et ses résultats 2 mois plus tard environ, avant les nouveaux décrets (n° 2020-672 du 3 juin 2020 et n° 2020-1017 du 7 août 2020), ceux qui l’avaient réussi devaient faire 3 ans de stages notamment en pédiatrie, gynécologie et médecine interne pour les généralistes. Ces médecins étant indispensables aux urgences par exemple, il n’était pas rare que la durée de ces stages et leur validation soient à géométrie variable, stages où ils n’étaient d’ailleurs pas forcément intégrés à l’équipe dans un rôle qui leur permettait d’être mis en situation. Le début de carrière est rémunéré à hauteur de 2200 € nets environ mais la concurrence étant dure, les hôpitaux surenchérissent les uns sur les autres pour proposer dès le début des échelons beaucoup plus importants en sortant du cadre réglementaire. Puis à l’issue de la procédure leur dossier était envoyé au Centre national de Gestion où il était validé (mais pas toujours) puis pour nouvelle validation et enregistrement au conseil national de l’ordre qui instruisait aussi les dossiers.

Qu’apportent les nouvelles modalités ? Le décret d’août dernier permet désormais aux médecins ayant exercé sur le territoire national pendant au moins 2 ans en équivalent temps plein entre le 1er janvier 2015 et le 30 juin 2021, en étant rémunéré, de passer par une procédure de validation sans passer par les concours. Cette procédure dérogatoire à celle fixée par le décret 2020-672 a été accueillie avec joie par les intéressés, comme une mesure de justice sociale (sauf évidemment par ceux arrivés en même temps et qui ont passé ces concours). Il subsiste toutefois des problèmes puisqu’une commission (non définie) va approuver ces parcours et proposer un parcours de consolidation des compétences pratiques et théoriques. Le diable étant dans les détails « le nombre, la durée, qui ne peut être supérieure à celle du troisième cycle des études de médecine de la spécialité concernée, et la nature des stages à réaliser, ainsi que les formations théoriques complémentaires, éventuelles sont précisés ». Qui fera partie de la commission, où se feront les stages de ces praticiens déjà en poste, en pratique cela reste mystérieux. Par ailleurs en cas de non-réponse du CNG à la demande, celle-ci est considérée comme négative (« Le silence gardé par l’autorité administrative pendant douze mois à compter la réception du dossier complet vaut refus de délivrer l’autorisation d’exercice »), ce qui est   dérogatoire à la pratique où le silence de l’administration vaut en général acceptation !

Dans le même ordre d’idée, les stages post concours de la voie normale ont été raccourcis à 2 ans, le principe des stages demeure mais avec une nouveauté très proche de notre internat : « substituant au recrutement direct de gré à gré par les établissements de santé des praticiens lauréats des épreuves annuelles de vérification des connaissances un dispositif d’affectation ministérielle subordonnée à un rang de classement ». C’est une problématique importante puisque les médecins à diplôme étranger, les chefs de services et les hôpitaux se choisissaient mutuellement dans un contrat. Les médecins ont souvent une famille avec des enfants scolarisés. Certains hôpitaux procurent même un logement ou d’autres avantages, dans un cadre qui flirte souvent avec les textes réglementaires. Ce qui est parfois un problème pour nos internes pour qui le contrat est connu depuis longtemps va être plus aigu pour nos collègues. Par ailleurs ils ne sont plus des internes et leur rôle est celui d’un médecin sénior. A qui profitera en réalité cette bureaucratisation du recrutement ? Aux centres hospitalo-universitaires qui n’ont jamais traité correctement ces médecins (les autres hôpitaux ont en général fait plus d’effort « trichant » même sur les rémunérations) mais dont les professeurs d’universités seront les coordonnateurs de spécialités ? Les hôpitaux qui auront les moyens politiques de réclamer ces internes ? Ou ceux qui font des efforts d’intégration depuis de nombreuses années ? La Fédération hospitalière de France qui représente les employeurs de ces médecins et dont les établissements seront les premiers à payer les pots cassés de la réforme si elle n’est pas équilibrée n’a pas encore pris position publiquement sur ce sujet. Par ailleurs dans les services d’urgence, la plupart des médecins passent le concours de médecine générale. Ils n’auront donc que peu de chances d’être affectés aux urgences. La disparition de la spécialisation par la capacité de médecine d’urgence décidée par les tenant du diplôme de spécialité posait déjà un énorme problème de mise à niveau, désormais on sait que le recrutement deviendra impossible et le passage vers une spécialisation sur un parcours professionnel illusoire. Le concours de l’an dernier a été déplacé au dernier moment (seul concours administratif à l’avoir été) pour des problèmes de confinement (alors que la plupart des candidats étaient déjà en France), le choix ne s’effectuera pas à son issue mais à partir de la prochaine session dont les résultats seront connus en janvier 2022 prenant le risque de catastrophe industrielle pour de nombreux services qui soit n’auront pas les médecins soit en auront beaucoup moins que ceux qu’ils formaient déjà avant de passer le concours. En deux ans même des services un peu attractifs ne pourront remplacer leur mode de recrutement.

Il n’est évidemment pas question de ne pas vérifier le niveau des médecins qui viennent de l’étranger mais des prérequis devraient être posés comme le fait que nous traitons avec des médecins thésés qu’on ne peut plus faire lanterner des années. Nos collègues dans l’Union européenne l’ont bien compris et ont souvent des procédures beaucoup plus courtes. On parle de responsabiliser les acteurs de l’hôpital mais cette nouvelle procédure est la négation de l’autonomie des établissements profitant de la fiction que ce personnel n’est pas essentiel au fonctionnement de nos hôpitaux. De nombreux chefs de services qui emploient ces médecins savent faire un entretien d’embauche et savent juger du niveau de ces médecins.

Il faut laisser l’autonomie de choix aux médecins à diplôme étranger et aux établissements et si ces médecins sont autant essentiels, il faut que leurs salaires soient équivalents à ceux des collègues qu’ils remplacent et qui ne reviendront pas Il sera donc également nécessaire de réformer la grille salariale de ces praticiens. A travail égal, salaire égal. Le système actuel avec la concurrence des autres pays confrontés aux mêmes problématiques va assécher nos hôpitaux, renforcer l’intérim et conduire à la fermeture ou la réduction de services de beaucoup d’établissements. C’est au fond la question du maintien du maillage hospitalier français actuel qui est posé.

En conclusion, il faut que notre système soit pragmatique mais aussi moral, remerciant ces médecins venus faire chez nous des tâches que les médecins que nous formons ne veulent plus faire. Et au-delà de toutes considérations administratives, ces médecins ont participé en première ligne à la lutte de nos hôpitaux publics contre l’épidémie de COVID, avec les risques pour leur santé, l’absence de possibilité de retour fréquent dans leur pays et auprès de leur famille. Nous leur sommes aussi redevables en les traitant pour ce qu’ils sont, bons collègues, nos collaborateurs et nos amis. Sans démagogie. Et sans xénophobie.

Si la réforme proposée par le gouvernement repose sur des principes louables et a le potentiel d’amorcer des approches bénéfiques, son déploiement pourrait pérenniser les inégalités sans répondre aux réels besoins de la filière, en ne traitant qu’un aspect, certes clé, mais partiel, des parcours de soins en santé mentale. L’année 2021 représente une opportunité claire de transformer l’essai en détaillant l’ébauche pour renforcer le potentiel de transformation vertueux.

Fabien Juan est Directeur d’établissement, Médecin psychiatre et expert visiteur HAS et Aurélien Rosa est Directeur Associé d’un cabinet de conseil aux acteurs de la santé

Des principes correspondant aux besoins de réforme de la psychiatrie hospitalière

Les axes de la réforme sont en phase avec certains enjeux d’évolution de la psychiatrie hospitalière, et notamment :

1. Le comblement des déficits locaux et régionaux, en organisant un rattrapage des régions les moins bien dotées. De la même manière, constituer une valorisation homogène au niveau national constitue un gain majeur en matière de transparence.
2. La prise en compte des tendances épidémiologiques des populations prises en charge, en affirmant ainsi un principe de responsabilité territoriale (sectorisation) qui a fait ses preuves.
3. Un équilibre entre dotation populationnelle relativement stable, et une prime à l’activité ; incluant une emphase claire sur la densité des prises en charge, en particulier sur les parcours ambulatoires.
4. L’amorce d’une codétermination économique mettant autour de la table les acteurs véritables de la prise en charge, sous la forme de commissions territoriales menées par la communauté des établissements.

En considérant les thématiques abordées, la réforme a le potentiel d’amorcer des réflexions médicales nationales sur les bonnes pratiques.

Au-delà des principes posés, le modèle retenu semble avoir sacrifié l’affinage et la co-construction des mesures concrètes au calendrier.

Péchant par excès de prudence, le dispositif risque ainsi de manquer son objectif de transformation. Cela se manifeste ainsi par des arbitrages principalement basés sur des calculs théoriques, plutôt que sur les bonnes pratiques. Parallèlement, en se voulant simple, le modèle ignore certaines spécificités d’activité, qui pourraient être fortement pénalisées par ce nouveau régime.

L’insuffisante clarification des règles d’allocation risque de maintenir le statuquo

Le mode actuel de financement de la psychiatrie hospitalière publique et non lucrative est sans aucun doute parmi les plus opaques du monde de la santé. Les ressources dont chaque établissement bénéficie constituent un secret jalousement gardé, par les intéressés d’une part, et par les tutelles d’autre part. Souvent, les ressources perçues sont en totale déconnexion avec la réalité (et le volume) des prises en charge et de la valeur ajoutée proposée par les établissements pour leurs populations.

Fruit d’un historique ou de volontés politiques directes, ces modalités découragent la comparaison et l’amélioration collective en dissuadant l’innovation et la performance. Les éléments de la réforme dévoilés jusqu’à présent conservent un flou certain quant à la marge de manœuvre d’allocation des ressources au niveau local, en indiquant simplement qu’un conseil territorial composé des acteurs des établissements aurait la charge d’affecter ces ressources de la manière la plus pertinente. Cela contribue ainsi fortement aux inégalités entre établissements et restreint le potentiel de développement d’acteurs véritablement innovants.

Assumer l’ambition de régulation pour donner du sens

Tel que présenté aujourd’hui, le dispositif dévoilé ne semble pas tirer les leçons de la mise en place de la Tarification à l’Activité (T2A) pour les hôpitaux et, dans une moindre mesure, de la Dotation Modulée à l’Activité pour les soins de suite. Quand bien même la vision initiale de la T2A n’avait pas pour ambition d’utiliser les tarifs comme régulateur des pratiques sanitaires, il est illusoire de prétendre que les arbitrages inscrits dans le modèle n’auront pas un impact direct sur les prises en charge. En ce sens, les points de rupture dans la valorisation des journées d’hospitalisation ne doivent pas être purement le fruit de découpages statistiques ;

A titre d’exemple, le modèle actuel prévoit un financement drastiquement réduit pour les journées d’hospitalisation au-delà du neuvième jour au sein d’un centre de crise. Etant donné que la majorité des effets des stabilisateurs médicamenteux n’est ressentie qu’au quatorzième jour, l’efficacité clinique de ce choix est discutable, voire potentiellement risquée, induisant la possibilité de rechute ou de rupture de soins.

En outre, les modalités de financement améliorées pour les hospitalisations sous contrainte risquent de conduire à un paradoxe, leur survalorisation incitant les établissements à les privilégier, au détriment possiblement des patients et de la politique actuelle de limitation de ces types de prise en charge.

La psychiatrie hospitalière est un maillon d’une chaîne qui doit être prise en considération dans son intégralité et dans sa territorialité

Les ruptures de parcours de soin, causées bien souvent par les clivages latents entre les acteurs (sanitaires, médico sociaux et sociaux) de la prise en charge, ne sont en aucun cas visées par la réforme. Les forfaits dits « au parcours » ne sont pas envisagés alors qu’ils pourraient constituer la pierre angulaire de la coopération entre les acteurs d’un territoire, et contribueraient de manière notable à l’établissement et la solidification de filières.

La réponse hospitalière psychiatrique française, bien que très institutionnelle sur nombre de points a pris la direction privilégiée par la quasi-totalité des pays industrialisés de limitation des hospitalisations en faveur de prises en charge ambulatoires et « dans la cité ». Pour autant, le dernier maillon de la chaîne – les structures médico-sociales qui accueillent les patients souffrant de troubles durables et contribuent de manière structurante à leur réinsertion – n’est pas évoqué dans le cadre de la réforme. La contrainte du double financement (Etat et collectivités locales) explique vraisemblablement cet « oubli », au même titre que la complexité existante.

L’année 2021 peut permettre de dépasser l’approche technocratique et s’appuyer sur la co-construction pour apporter des réponses concrètes et légitimes.

Face à ces enjeux, le report offre l’opportunité de mener les travaux nécessaires et essentiels à la pertinence et à la légitimation des mesures en amorçant dès à présent des travaux de co-construction approfondis et concrets. En cohérence avec le plan gouvernemental, des groupes de travail thématiques devraient être lancés dès à présent sur les thématiques suivantes.

Clarification des mécanismes d’affectation au niveau local

Afin de répondre au risque de maintien du statu quo, ce groupe aurait pour objectif la définition des modalités précises de fonctionnement du comité territorial d’affectation, ainsi que sa composition. Il est nécessaire d’en établir avec précision les modalités de gouvernance, les règles de calcul au niveau territorial, et le périmètre de marge de manœuvre à accorder. Parallèlement, la teneur des échanges du comité doit être accessible au public, et toute décision prise au-delà de l’application stricte des critères devant être justifiée.

Définition et affinage de la rémunération des hospitalisations, assumer le rôle de régulation

Intégrant les communautés médicale et infirmière, ce groupe aurait pour enjeu de développer une réflexion, s’appuyant sur des expériences nationales et internationales, sur les évolutions des pratiques à induire. A partir de celle-ci, le groupe proposera des modalités de modulation de la valorisation des journées afin de rendre plus attractives les pratiques souhaitables et de mieux contextualiser les modalités les plus complexes, notamment l’hospitalisation sous contrainte. Parmi les éléments potentiellement pris en compte pourraient être l’usage médicamenteux, la densité des prises en charge, les comorbidités, l’environnement social ou encore d’autres.

Valorisation des parcours de soins pour faciliter la coopération avec la ville

En capitalisant sur la mécanique de l’article 51, ce groupe aurait pour objectif d’identifier les pathologies ou situations susceptibles de se prêter à un financement au parcours. Une fois identifiées, le groupe pourrait établir un protocole d’expérimentation à débuter rapidement pour favoriser l’articulation ville-hôpital.

Etablissement de la feuille de route pour l’amont et l’aval

En intégrant les acteurs de la prise en charge non hospitalière, ce groupe aurait pour objectif de définir les articulations souhaitables entre la psychiatrie hospitalières et les autres acteurs de la prise en charge en santé mentale, libéraux, médico-sociaux ou sociaux. Sur cette base, le groupe de travail pourrait établir une feuille de route d’évolution possible des modalités de financement, prenant en compte notamment les complexités induites par le double financement état et collectivités territoriales.

Que peuvent faire les établissements en 2021 ?

Si la réforme doit encore être affinée au plus haut niveau, les établissements ne doivent pas attendre les préconisations des groupes de travail pour amorcer la réflexion nécessaire à leur transformation. Si les modalités précises doivent encore être finalisées, les grands principes s’appliqueront nécessairement, l’année 2021 constitue donc une opportunité pour les établissements de construire une dynamique afin de partir lancé dans le nouveau modèle. Cela leur permettra ainsi de progresser sur les chantiers suivants :

Repenser les parcours patients, en articulant plus fortement la prise en charge autour du Projet de Soins Personnalisé, mettant autour de la table les différents professionnels de la prise en charge au sein de groupes de travail pluridisciplinaires. Fondé sur les bonnes pratiques, ces travaux permettront d’amorcer la réflexion autour de la planification des soins, telle qu’elle débute au sein du SSR.

Construire et structurer l’articulation territoriale. Via le projet médical, il est urgent pour les établissements de santé mentale de sécuriser leur amont et leur aval pour se positionner sur le périmètre sur lequel ils sont attendus dans la chaîne de la prise en charge ; afin de construire leur stratégie territoriale avec leurs partenaires locaux autour de parcours de soins solides.

Mener un état des lieux sur les ressources et les besoins afin déterminer a minima la perspective dans laquelle se trouve l’établissement – au-delà des simulations partagées – et au mieux de ne projeter dans le futur. L’établissement de comparatifs de types benchmarks, s’appuyant sur les travaux de l’ENC, aux niveaux territorial et national permettront aux établissements de déterminer si leurs ressources humaines sont comparables à celles de leurs voisins pour déterminer les efforts éventuels à consentir. Du point de vue des recettes, une sensibilisation aux enjeux du bon codage, et une réflexion sur la charge en soin doivent permettre une planification à plus grande échelle des besoins en ressources humaines sur les années à venir.

Cette réforme constitue une opportunité sans précédent d’actualiser le système, tous les efforts sont pertinents en vue de minimiser le risque de rater l’opportunité de transformation en protégeant les historiques par un flou trop important, ou de déstabiliser les acteurs en mettant en œuvre un déploiement trop rigide.

Préambule des fondateurs de la Fabrique : Déclaration de lien d’intérêt 

Un des membres de la Fabrique travaille actuellement dans un groupe fondé par une mutuelle complémentaire. Il n’a pas participé à l’écriture ni à la relecture du texte. La publication de cet article a d’ailleurs donné lieu à débat au sein de la fabrique de la santé : il n’y a pas une vision uniforme de l’ensemble des fondateurs sur la vision et le rôle que doivent jouer les mutuelles dans le système de santé de demain, dans le sens de ce que promeuvent les auteurs. Toutefois dans la mesure où aucun élément dans cet article ne contrevient fondamentalement aux valeurs et aux messages que souhaitent prévaloir la FDLS, et que cet article, qui vient compléter la rubrique « blog » de notre site, a le mérite de poser le débat, la décision a été prise de le publier, pour alimenter la réflexion de nos membres et de nos lecteurs.

Albert Lautman est directeur général de la Mutualité Française et Camille Brouard est chargé de mission auprès de la direction générale d’inter mutuelle assistance 

Le monde de la santé n’est pas avare de polémiques. Les débats préparatoires au Ségur de la santé en ont fourni un exemple en opposant le secteur hospitalier et les complémentaires. Le journal Les Echos révélait en effet le 12 juin dernier que « le directoire de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) [avait] élaboré ses propositions pour réformer l’hôpital. Faire disparaître la facturation auprès des mutuelles permettrait de créer 1 500 emplois dans le groupe ». La proposition, en pleine crise liée à la pandémie, revêtait un caractère magique permettant, d’un seul coup, de répondre aux critiques. Après plusieurs années de régulation, les hôpitaux sont en sous-effectif, limiter leur charge administrative permettrait un redéploiement du personnel et, dans le même temps, l’Assurance maladie s’emparerait d’un champ qui serait aujourd’hui occupé de manière illégitime par les complémentaires santé.

La déflagration de la grenade à propositions hâtives n’a, en réalité, pas eu un souffle très fort. Quelques jours plus tard, le Directeur général de l’AP-HP et le Président de la Mutualité Française cosignaient une tribune dans Le Monde appelant l’attention sur le vrai sujet, celui des restes à charge, seuls vrais coupables des situations de détresse des patients et de la complexité de gestion pour les hôpitaux.

« Ces restes à charge, dénonçaient Martin Hirsch et Thierry Beaudet, génèrent des complexités administratives qui ont des coûts importants, tant pour les hôpitaux que pour les organismes complémentaires. Des millions de restes à charge à calculer, facturer, rembourser, avec, à chaque fois, d’importants traitements au cas par cas, des formalités administratives conséquentes. Cela représente des milliers d’emplois qui ne sont pas au service direct du patient ou de l’assuré. Les hôpitaux sont parfois conduits à dépenser plus pour recouvrir la créance que le montant de la créance elle-même quand il s’agit de petites sommes. Et ils sont conduits à devoir abandonner la créance face à des patients qui ne peuvent l’honorer quand il s’agit de grosses sommes. Les organismes complémentaires doivent traiter et retraiter des quantités de justificatifs pour un phénomène sur lequel ils n’ont pas prise. »

Pour clore définitivement le débat de la complexité supposée des relations administratives entre les hôpitaux et les complémentaires santé, rappelons toutefois qu’un projet très avancé, le ROC (remboursement des organismes complémentaires), associant l’ensemble des familles de l’assurance santé privée permettra, dans un horizon proche, d’automatiser et de normaliser l’ensemble des flux.

Au-delà de la polémique, il nous semble aujourd’hui stérile d’opposer deux secteurs, le monde hospitalier et celui des complémentaires santé. Des liens forts existent et des synergies, dans l’intérêt du patient, doivent se développer demain.

Les complémentaires sont des acteurs qui contribuent à l’offre sanitaire

Les complémentaires santé remboursent 13% des dépenses de la Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) dans le cadre d’un système à deux étages qui, rappelons-le, n’est pas propre à la France. Parmi ces 13%, environ 4 milliards d’euros sont consacrés aux dépenses hospitalières –sans compter les remboursements de dépassements d’honoraires de médecins exerçant au sein de l’hôpital, ni les montants relatif à la chambre particulière qui ont beaucoup augmenté ces dernières années.  Ces montants peuvent paraître marginaux au regard de l’ensemble du montant des dépenses hospitalières.

Du point de vue du patient, ils sont toutefois significatifs. Les chiffres de la Mutualité Française le mettent en lumière. Après intervention de  la Sécurité sociale, le reste à charge hospitalier est en moyenne de 396 €, les mutuelles en remboursent 90 %.

Du point de vue des mutuelles, les dépenses hospitalières sont également un champ dynamique, leur 1^er poste de dépenses puisqu’entre 2001 et 2017, la part de l’hospitalisation dans leurs remboursements est passée de 14 % à 20 % (hors remboursement des chambres particulières).

Enfin, du point de vue du directeur d’un établissement hospitalier, ces sommes sont importantes et chacun reconnaît volontiers que dans une situation de tension économique, l’apport pécuniaire résultant des remboursements des complémentaires santé est majeur dans un projet de développement ou de consolidation d’un établissement.

Au-delà, certaines complémentaires, plus particulièrement les mutuelles relevant du Code de la Mutualité, sont elles-mêmes directement investies dans l’offre sanitaire et médico-sociales à travers leurs « services de soins et d’accompagnement mutualistes ». En effet, c’est une spécificité des mutuelles finalement peu connue qui, au-delà de leur activité assurantielle, sont habilitées, selon les dispositions du Code de la Mutualité, à « mettre en œuvre une action sociale, [à] créer et exploiter des établissements ou services et [à] gérer des activités à caractère social, sanitaire, médico-social, sportif, culturel ou funéraire, et de réaliser des opérations de prévention ». Ces établissements, non lucratifs, sont répartis sur l’ensemble du territoire, le plus souvent dans des zones où l’offre privée (lucrative) est, elle, peu présente…

Ces deux points montrent que les complémentaires santé, et à plus forte raison les mutuelles, peuvent être doublement contributrices du système sanitaire. A terme, c’est davantage vers une coopération et des services croisés qu’il faudrait tendre.

Les complémentaires et les établissements sanitaires auraient intérêt à développer des services communs

Plusieurs pistes existent et/ou mériteraient d’être développées pour favoriser les synergies croisées entre les hôpitaux et les complémentaires santé en se plaçant du point du vue du patient.

Prenons l’exemple de l’entrée et la sortie d’hospitalisation dans le cadre d’une intervention programmée. Celle-ci est souvent synonyme de stress et d’impréparation du patient ne connaissant pas ou oubliant les démarches à suivre. Le retour à la maison à la suite de l’intervention est lui aussi anxiogène et peut favoriser un retour vers les urgences.

Si beaucoup d’établissements sanitaires ont établi des protocoles de contact avec le patient en amont et en aval d’une intervention, tous ne les pratiquent pas. Cette activité peut par ailleurs absorber une partie des ressources des établissements. Elle pourrait être menée en lien avec les complémentaires santé lesquelles s’appuieraient sur leur assisteur pour une prise en charge, par des professionnels agréés, de toutes les dimensions logistiques et paramédicales. Dans certains cas, elle pourrait prendre une forme très avancée à l’instar de l’expérimentation menée avec l’Institut Montsouris, la Fondation de l’avenir et deux groupes mutualistes. En l’espèce, il s’est agi de poser les fondements d’un programme de « prise en charge par un accompagnement renforcé » avant et après la pose d’une prothèse de hanche :

• en ayant recours à une application mobile dédiée,
• à de l’assistance téléphonique pour aider la personne, en amont, à mieux se préparer à l’intervention chirurgicale et, une fois l’intervention ayant eu lieu, à vivre plus sereinement sa convalescence à domicile.

Au-delà de l’aspect primordial de la meilleure prise en compte de l’état du patient, ce type de démarches est vertueux pour l’ensemble du système de santé. Il est en effet évident qu’un patient que l’on accompagne mieux dans la gestion des effets d’une opération a moins de risque de se retourner vers les services d’urgences.

Ce type de dispositifs pourrait utilement être déployé dans l’accompagnement de maladies chroniques ou de traitements lourds. Dans le cas du traitement d’un cancer par exemple, le patient est souvent livré à lui-même dans la gestion de tâches qui peuvent sembler accessoires mais qui, quand on est affecté par une maladie et qu’on subit les effets d’un traitement, prennent d’importantes proportions… C’est le cas du transport entre son lieu de vie et l’hôpital : trouver un véhicule conventionné n’est pas si simple, s’assurer qu’il soit présent en temps et en heure est parfois un exercice compliqué, jongler avec les bons transports et gérer l’ensemble des formalités associées n’est pas une tâche agréable non plus… Cette logistique n’est pas à proprement parlé du ressort des hôpitaux, mais ces derniers seraient sans doute gagnants si un tiers, la complémentaire santé et ses services d’assistance, assuraient la prise en charge de ces missions pour le compte du patient.

On évoque très souvent la nécessité de penser la santé en fonction de parcours, adaptés à la situation des patients. Peu existent en réalité. L’hôpital et les complémentaires santé gagneraient à travailler plus souvent de concert pour en dessiner les contours avec tous les acteurs de l’écosystème de la santé.

Libérer les synergies…

La période actuelle appelle de nouvelles solutions et plus d’agilité pour répondre à des besoins inédits.

Au cours d’un récent échange, un décideur au sein d’une Agence régionale de santé nous confiait l’un de ses dilemmes. Le besoin d’innover tend à favoriser des structures de l’univers des start-up. Il y a derrière ce choix à la fois une volonté d’aller vite et aussi, avouons-le, un effet de mode. Pourtant ces dernières peinent à fournir les solutions de nature industrielle qui permettraient de changer d’échelle et donc de profiter à l’ensemble du système de santé. Le monde des mutuelles, l’ensemble des solutions qu’elles agrègent autour d’elles, sont de potentiels atouts pour une plus grande efficacité du système sanitaire et médico-social. Elles ont démontré qu’elles savaient construire de nouveaux parcours, de nouvelles modalités d’organisation, de concilier la prise en charge humaine à des technologies digitales. Les quelques exemples fournis supra en témoignent. Elles ont par ailleurs la capacité d’accompagner un changement d’échelle.

En somme des solutions et des idées ayant fait leur preuve existent aujourd’hui. Des structures capables de les porter sont également présentes. Nous sommes convaincus que les mutuelles en font partie.

Plusieurs blocages persistent encore. Le premier est de nature presque idéologique. Les mutuelles sont encore trop souvent vues comme de potentielles concurrentes de l’Assurance maladie ou, lorsqu’elles organisent des services, comme des concurrentes des structures sanitaires et médico-sociales publiques. Il existe donc, très clairement et (malheureusement), un déficit de confiance. Leurs innovations, locales, dans un univers, celui de la santé, à la fois très jacobin dans la prise de décision, et très éparse dans l’organisation, ne sont pas toujours visibles. Enfin, les financeurs de l’innovation ont aujourd’hui du mal à transformer une expérimentation en un processus industriel de sorte qu’une bonne idée, démontrée et argumentée, n’est mise en œuvre que quelques mois alors qu’elle pourrait profiter en masse à l’ensemble du système… Ces trois phénomènes conjugués sont des freins à la généralisation de solutions telles que celles évoquées dans notre propos.

Notre conviction est que le monde sanitaire et médico-social dispose d’un allié et d’un partenaire dans le champ de la complémentaire santé. Il est temps désormais de libérer ces synergies.

“Tragédie à huis clos” pour Libération, “EHPAD, les a-t-on assez protégés ?” pour La Croix ou “Un drame loin des familles” pour Le Dauphiné, les EHPAD ont subi de plein fouet une vague meurtrière qu’ils n’avaient pas connue depuis plus de quinze ans. Une lutte acharnée contre la Covid-19 s’est engagée durant un temps exceptionnellement long. Alors que les équipes fortement mobilisées n’avaient pas encore eu le temps de reprendre leur souffle, des voix se sont élevées pour contester ce modèle et demander sa fin.

Romain Aulanier est élève-directeur  d’établissements sanitaire, social et médico-social (D3S) et Eve Guillaume  est directrice de l’Ehpad public Lumières d’Automne

Cette crise a certes mis en avant les points faibles de ces établissements mais il nous semble plus pertinent d’offrir un large spectre pour déployer un accompagnement efficient de nos aînés. C’est pourquoi, il convient d’apporter des armes nouvelles aux EHPAD pour protéger et mieux accompagner des résidents en quête de lien social, ce que d’autres modes de vie ne peuvent offrir que trop occasionnellement.

Saisissons ce moment historique qu’est l’après-crise et le débat sur la nouvelle branche autonomie pour donner aux personnels, investis quotidiennement dans l’accompagnement des résidents des EHPAD, des moyens ambitieux d’accomplir leur noble mission. Pour cela, nous formulons cinq propositions.

1. Donner les moyens aux EHPAD d’assurer une prise en charge médicale de qualité

L’épidémie de coronavirus a mis en évidence la nécessaire médicalisation des EHPAD. L’implication du médecin coordonnateur, en l’absence des médecins traitants qui devaient limiter leur déplacement dans l’établissement, a été déterminante dans l’organisation médico-soignante des établissements. Leur rôle a été de former le personnel aux gestes barrières, de réaliser des protocoles anticipés pour les infirmiers, de participer aux cellules de crise en lien avec le directeur et le cadre santé.

Cependant, le médecin coordonnateur n’est présent que quelques jours par semaine dans la majeure partie des établissements. Durant la crise, une partie d’entre eux ont renforcé leur temps de présence dès l’apparition des premiers cas, au détriment de leur engagement dans d’autres structures. L’absence de continuité médicale est donc une limite dans l’organisation des EHPAD. Les infirmiers doivent faire preuve d’une grande autonomie et parfois se retrouvent démunis. Reste alors le recours aux filières gériatriques ou aux réseaux divers du territoire, lorsqu’ils existent.

La continuité médicale peut aussi être entravée par l’absence des médecins traitants simultanément au médecin coordonnateur. Les médecins traitants interviennent à titre libéral. Le directeur de l’établissement n’a donc pas de maîtrise sur leurs congés annuels et leurs remplacements. Il peut donc arriver que le médecin coordonnateur s’absente de l’établissement sur la même période que les intervenants libéraux.

La coordination et l’implication des intervenants libéraux dans le projet de l’établissement est une autre limite souvent vécue par les établissements. Les médecins traitants ont l’activité de leur cabinet en parallèle et parfois d’autres engagements qui limitent leur implication dans les projets de l’établissement.

Ainsi, la présence physique ou d’astreinte d’un médecin 7j/7 est une nécessité. Le public accueilli en EHPAD est de plus en plus dépendant avec une médicalisation importante et des multi-pathologies. Il est indispensable de médicaliser ces établissements, notamment en accentuant le nombre d’établissements au tarif global, permettant une autonomie d’organisation de recrutement des intervenants médico-soignants.

2. Augmenter et diversifier la présence du personnel pour augmenter la qualité d’accompagnement des résidents

Durant la crise, les soignants ont été d’une singulière exemplarité. Mobilisés aux côtés des résidents les plus fragiles, ils ont affronté une situation sanitaire que personne n’avait imaginée. Le Ségur de la Santé a offert une revalorisation bienvenue à des personnes jusqu’alors peu rémunérées. Mais le temps de présence auprès des résidents d’EHPAD ou des personnes à domicile est sous dimensionné, l’accompagnement vers une vie sociale en EHPAD trop limité. Les rapports s’enchaînent et se répètent : nous devons dépasser le taux moyen de 63,3 ETP pour 100 résidents pour atteindre l’objectif de 100 ETP pour 100 résidents.

S’il faut renforcer l’offre d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne avec un renforcement des AS et des ASH, il convient aussi d’offrir de nouvelles prestations de prévention. Par exemple, l’intervention des professionnels de l’Activité Physique Adaptée (APA) doit être généralisée auprès des résidents dans le but d’améliorer l’autonomie et de baisser la prise en charge médicamenteuse. Mais d’autres métiers, peu présents dans les EHPAD pourraient améliorer la prévention de la perte de l’autonomie : orthoptiste, , éducateur spécialisé…

Les professionnels engagés font face à une forte charge mentale, leur offrir du temps de psychologues du travail leur permettrait d’améliorer leur vécu de situations émotionnellement difficiles. Des ergothérapeutes les aideraient à préserver leur capital santé par des formations aux gestes et bonnes postures et des assistantes sociales pourraient faire le lien entre administratif et familles.

De nouveaux professionnels doivent entrer dans nos EHPAD pour les rendre plus humains et plus sociables aussi bien pour les résidents que pour les intervenants.

3. Accentuer les coopérations et simplifier le pilotage territorial

Les coopérations inter-établissements ont été une force pour les établissements de santé tout au long de la crise :

• Mutualisation de personnel voire mise à disposition de personnel notamment entre le secteur du handicap qui a vu beaucoup de ses structures fermées et le secteur des EHPAD ;
• Mutualisation des achats concernant les équipements de protection individuelle, échange de stock de matériel par solidarité ;
• Organisation territoriale des lits : admission temporaire en EHPAD de personnes âgées post Covid avant un retour à domicile, admission de patients en SSR ou autres services pour libérer des lits à l’hôpital, création d’unité COVID gériatrique dans les hôpitaux pour prendre en charge les résidents d’EHPAD ;

L’inscription de l’EHPAD dans son territoire est indispensable. Un établissement de petite taille, seul, se retrouve isolé. Le rapprochement des EHPAD entre eux permet de faciliter les échanges de bonnes pratiques, de recruter des métiers spécifiques en commun (ingénieur qualité, psychologue du travail, assistante sociale…), de mutualiser des achats pour diminuer des coups. Pour une meilleure coordination, la création d’un groupe de coopération sanitaire avec une gouvernance claire voire une direction commune sont des outils intéressants, à développer.

Devenir partenaire d’un groupe hospitalier de territoire, participer à la filière gériatrique sont aussi indispensables pour créer des liens avec le sanitaire, mieux connaître les acteurs du territoire et développer des projets communs qui répondent aux enjeux locaux.

La question du pilotage local doit aussi nous interroger à la sortie de cette crise épidémique. Les agences régionales de santé (ARS) et les départements, chefs de file de l’action sociale, ont une intervention conjointe sur les EHPAD. Si les ARS ont été présentes dans l’accompagnement des établissements médico-sociaux, à la fois pour relayer les consignes nationales, répartir les équipements entre les établissements et aider à la recherche de renfort en personnel, les départements ont eu une implication variable selon les territoires.

Le rapport de Dominique Libault a identifié la complexité de ce pilotage bicéphale ; chevauchement de compétences, alourdissement du dialogue de gestion, manque de lisibilité pour l’usager. Les EHPAD, tendant à accueillir un public de plus en plus médicalisé et à se rapprocher des filières gériatriques des hôpitaux, doivent se rattacher à un pilotage unique des ARS, ce qui simplifierait ce schéma, aujourd’hui trop complexe.

La création de la 5^ème branche est l’occasion d’aboutir à cette simplification. Cela passe aussi par un financement redéfini. La CNSA pourrait verser alors directement aux ARS les 2,5 milliards de crédits alloués pour l’instant aux Conseils Départementaux.

4. Inscrire les EHPAD comme centre de ressources du grand âge sur leur territoire

L’EHPAD, largement critiqué et remis en question durant cette crise, se doit de se réinventer. Plusieurs raisons conduisent à cette nécessité :

La première s’explique car ces établissements, ex maisons de retraite ne doivent plus être des lieux d’isolement du reste de la société. Cette image repoussante dans l’imaginaire collectif est pourtant loin de la réalité. Une véritable vie en collectivité s’organise derrière les murs. Mais celle-ci se limite trop aux seuls résidents et personnels, sans s’ouvrir vers l’extérieur.

La seconde vient du fait que les EHPAD restent souvent le dernier service public de santé dans de nombreuses communes rurales. Ces territoires se vident, les médecins généralistes, souvent présents depuis de nombreuses années prennent leur retraite sans trouver de remplaçants. Conséquence directe : le médecin généraliste est loin alors que le premier hôpital l’est encore plus. Les patients trop éloignés des professionnels et des établissements nécessaires à leur accompagnement en soins renoncent à s’occuper de leur santé malgré la nécessité.

Alors, face à ces constats, pourquoi ne pas s’appuyer sur ces établissements médico-sociaux ? Ils ont un triple avantage :

• ils sont répartis sur tout le territoire métropolitain, offrant un maillage territorial appréciable.
• Ils ont, pour beaucoup, un historique d’hôpital local, délaissé au profit d’une massification du système de santé.
• Ils possèdent aussi une véritable expérience dans l’accompagnement de personnes.

Il est temps de redynamiser ces potentielles entrées dans le système de santé. Les EHPAD pourraient devenir des petits centres locaux de santé offrant un service médical de proximité à une population rurale vieillissante. Cette proposition permettrait ainsi de rendre ces territoires plus attractifs aux yeux de ces jeunes professionnels. Ainsi, de jeunes médecins pourraient opter pour du salariat, souhait de plus en plus exprimé pour mieux concilier vie personnelle et vie professionnelle. Avec un plateau technique élargi à un chirurgien-dentiste, des IDE, et d’autres professionnels de la santé, il est possible d’imaginer un service de premier recours, en journée, pour la population locale tout en augmentant la qualité de soins pour les résidents de l’EHPAD.

A ce premier dispositif pourrait s’ajouter un second : offrir des consultations spécialisées aux personnes âgées du territoire. Avec un EHPAD renforcé de gériatres sous le statut de praticien hospitalier, ces derniers seraient à la fois au service des résidents de leur lieu de vie pour mieux les accompagner au quotidien et des personnes âgées du territoire afin de leur éviter de rejoindre un centre hospitalier, bien souvent éloigné de leur domicile.

5. Créer une offre de recherche dans des EHPAD universitaires

 Si la Silver économie participe de plus en plus au développement de l’innovation en EHPAD, la recherche fondamentale et appliquée est trop peu présente. En lien avec les centres hospitaliers universitaires, les EHPAD publics autonomes ou non, devraient avoir la possibilité de bénéficier de projets de recherche pour améliorer l’offre de service et l’accompagnement des personnes âgées en établissement et au domicile. Les liens entre les laboratoires de recherche et les EHPAD doivent donc être renforcés.

Les EHPAD sont des terrains de stage pour les métiers du soin : aides-soignants, infirmiers, psychomotriciens, ergothérapeutes… Mais les étudiants en médecine n’y passent qu’à l’occasion d’un stage dans un cabinet libéral y intervenant comme médecin traitant. Il serait pourtant pertinent que les externes et les internes en gériatrie et médecine générale aient davantage l’occasion de découvrir le secteur de l’EHPAD. Les médecins coordonnateurs avec un temps de médecin prescripteur pourraient être habilités maître de stage pour accueillir ces étudiants. L’attractivité pourrait alors être renforcée, en déconstruisant les idées reçues de l’exercice en EHPAD.

Ces missions d’enseignement et de recherche doivent s’inscrire dans les missions d’un service publique de l’autonomie.

La crise épidémique que nous venons de traverser, a mis en exergue les faiblesses du système de santé. Les travaux entamés dans le cadre du Ségur de la santé et les différentes annonces faites par le gouvernement ont permis une amorce d’amélioration. Ces propositions inscriront les EHPAD publics dans des missions d’intérêt général, au service de toute la population de territoires aujourd’hui trop souvent éloignée du système de santé. Ces EHPAD pleinement entrés dans le XXIème siècle seront les unités de base du service public de l’autonomie.

Il est, pour tout professionnel de santé qui passe un jour du côté du patient et devient son accompagnant, intéressant de garder un œil averti sur les écueils qu’il a pu rencontrer tout au long du parcours, et confirmer ou infirmer les orientations actuelles de la politique de santé, autant que ses manques.

Florence Ambrosino est infirmière, diplômée d’un Master en sciences cliniques infirmières et responsable pédagogique chez H2Média, organisme de formation continue

Les situations ici prises pour exemple pour illustrer cette démarche concernent trois domaines et populations bien différents mais relativement représentatifs en termes de prévalence. Il s’agit de la chute de la personne âgée, du burn-out du cadre supérieur et de la crise d’organe aiguë chez une personne jeune. L’aidante est infirmière.

1. Observations d’une aidante pas comme les autres…

• La première situation concerne la chute dans la nuit d’une femme de 82 ans, vivant en couple. Le médecin traitant n’est pas disponible le lendemain pour visite à domicile et n’a pas de confrère à recommander. Les pompiers sont appelés par un des enfants et l’hospitalisation est requise car fracture de 4 côtes et contusions multiples. Outre une absence totale de communication sur le parcours (nouveau traitement hypocholestérolémiant mis en place sans information préalable, pas de visibilité sur la durée de l’hospitalisation), on note une sortie non préparée. Le retour au domicile se fait sans évaluation des conditions de vie (conjoint handicapé, maison isolée à plusieurs niveaux, cause de la chute, et impossibilité de conduire), ni proposition d’aide au domicile. La convalescence s’est faite grâce au soutien familial, en l’absence toutefois d’un masseur kinésithérapeute disponible pour aider à la rééducation.
• La seconde situation concerne un homme de 50 ans, en burnout consécutif à une surcharge de responsabilités au travail (crise COVID) et de problèmes familiaux connexes.  La décompensation est soudaine avec apparition de troubles obsessionnels et d’une crise suicidaire non scénarisée.  Les pompiers sont appelés afin d’envisager une hospitalisation d’urgence en psychiatrie. S’en suivent deux mois au sein d’une unité psychiatrique sectorisée, avec tous types de patients et un traitement sédatif extrêmement lourd. Aucune information n’est donnée sur le déroulement de ce type de parcours, car l’important semble être de contenir la crise et de le protéger. Néanmoins, cet environnement est-il adapté pour une personne en burn out ? N’y a-t-il rien d’intermédiaire entre la médecine somatique et la psychiatrie, qui s’adapterait davantage à un projet de vie ? De l’avis du patient : « il a eu l’impression de toucher le fond » et se demande ce jour si la solution était cette hospitalisation non sélective dans cette unité, avec un personnel soignant qui répond toujours de façon très aimable mais qui ne semble « pas au courant », quelle que soit la question posée.  La sortie s’est opérée alors que le patient est encore en fragilité et toujours sous traitement, donc avec nécessité d’un soutien familial constant. Les aidants familiaux sont-ils en capacité d’assumer cette responsabilité ?
• La troisième situation concerne une jeune femme de 28 ans, en fortes douleurs abdominales. Le médecin traitant n’étant pas disponible ni les maisons médicales environnantes, le recours aux urgences d’un CH est choisi. Quatre heures plus tard elle ressort avec un premier diagnostic de colites néphrétiques et une prescription d’échographie à faire en ville ainsi qu’un traitement antalgique. Personne ne lui a proposé un verre d’eau durant ces 4 heures, en pleine canicule. À 20h nouvelle crise à domicile. Sans tergiverser elle appelle des pompiers qui la ramènent au SAU. La prise en charge est très rapide suivie d’une sortie aussi rapide : “de toutes façons on ne fera rien de plus ce soir, prenez vos cachets et attendez demain”. Pas d’imagerie la nuit dans un grand hôpital.

Trouver un cabinet acceptant de faire une échographie au mois de juillet est complexe, et le premier rendez vous est 5 jours plus tard. Le rein est en souffrance. Grâce à un outil de rendez-vous en ligne un néphrologue disponible est trouvé pour la semaine suivante. Il décide de l’opérer dès le lendemain, avec pose d’une sonde double J.  Quinze jours plus tard une hyperthermie sur douleurs intenses survient et elle tente trois SAU qui sont saturés (40 personnes en attente). Elle est finalement hospitalisée pour pyélonéphrite puis réopérée la semaine suivante pour l’ablation du calcul. Pour la quatrième fois en 1 mois elle entend : « vous avez failli perdre votre rein !».

2. Pour un système de santé plus intégré au bénéfice du patient et de ses accompagnants

• L’accès aux soins : Au-delà de la désertification médicale, on note : un manque de fléchage et d’indications sur les possibilités de parcours, des difficultés d’accès pour les soins non programmés, un manque évident de moyens en personnel et en infrastructures, des conditions d’accueil minimalistes. Lors d’un problème de santé aigu, il n’y a comme alternative que les urgences de l’hôpital, y compris dans une grande ville. Les maisons d’accueil d’urgences n’ont pas a priori de plateaux techniques, les cabinets privés ne prennent pas les urgences, ou rarement et s’il existe des permanences de soins, le grand public n’en est pas informé. De nombreuses initiatives fleurissent pour décloisonner, permettre des montées en compétences, autoriser des délégations d’activités ou des financements portant sur de l’innovation organisationnelle, sachant que le système actuel est à porte d’entrée exclusivement médicale. Malgré de timides avancées, on constate encore très peu de situations permettant à des infirmiers d’être positionnés sur du premier recours. Ce serait sans doute une des pistes majeures permettant d’épargner la ressource médicale, sur une première approche du patient, un « triage » avec une marge décisionnelle conséquente, hors diagnostic, en particulier par des infirmiers en pratique avancée.

L’organisation pour l’accès aux soins peut être efficiente si l’on s’appuie sur les structures existantes et les CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) qui sont chargées de coordonner toutes ces ressources. Prenons le cas de la personne âgée. À la suite d’une chute, elle passe souvent plusieurs heures aux urgences puis dans une unité de soins pas toujours adaptée. Considérons un réaménagement du territoire en dotant certains EHPAD, sur un mode de volontariat, qui seraient habilités à recevoir les urgences gériatriques, avec mise à disposition de quelques lits de court séjour, en attendant une orientation. Combien de personnes âgées se retrouvent aux urgences pour déshydratation ou décompensation, alors que la prise en charge n’est pas uniquement médicale ?  Un établissement spécialisé qui aurait la capacité d’accueillir ces personnes avec toute l’équipe formée, du médecin au médicosocial, permettrait une réduction considérable des décompensations post hospitalisation. Il est question d’un changement de paradigme, mais il est indispensable de nos jours pour avancer et répondre aux besoins en santé de la population. L’idée peut se décliner sur le soin primaire ou autres spécificités médicales.

•  L’information : moults initiatives sont développées depuis plusieurs années pour permettre et appuyer l’exercice coordonné. Mais comment l’usager lambda, peut-il accéder à cette information ? Une des pistes serait de travailler sur des campagnes d’information du public, avec des numéros simples à retenir, des points d’accroche, des slogans. Il semble important de prendre en compte le bénéficiaire pour communiquer auprès de lui, en fonction de ses attentes et de ses besoins. La cartographie des offres de soins sur un territoire reste encore confidentielle, cette information n’arrive pas jusque chez l’usager, qui préfère tout naturellement utiliser des plateformes de prises de rendez-vous en ligne ou les accueils des urgences, qui répondent rapidement et globalement à son besoin immédiat.

• Le parcours patient : il peut être difficile pour patients et proches d’accepter, en situation d’inquiétude et de douleur, une absence de communication et de prise en compte des questions. Certes les professionnels connaissent leur travail et œuvrent au mieux avec les ressources dont ils disposent, ceci n’est pas remis en cause, mais ne peut-on envisager de prendre en compte un minimum de confort pour permettre d’alléger l’attente et la souffrance ? Des salles d’attentes conviviales, une fontaine à eau, des toilettes accessibles, cela semble un minimum et permettrait sans doute de désamorcer certaines situations de violence, souvent majorées par l’attente.

On note au travers de ces 3 retours d’expériences des difficultés évidentes dans l’accès aux soins et la conduite d’un parcours sécurisant.  Des initiatives sont mises en place et doivent être poursuivies pour décloisonner et permettre une bonne information des usagers sur les possibilités offertes par leur système de santé

Note aux lecteurs : cet article est publié avec l’accord des protagonistes, qui y ont retrouvé les difficultés ressenties et les problématiques relevées, à sa lecture.

Alors que la France accuse un certain retard en matière de prise en charge ambulatoire, il est proposé de compléter le maillage hospitalier actuel de centres autonomes de chirurgie ambulatoire, pour des actes légers avec une surveillance post-opératoire courte, dans un double objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité et des soins.

Antoine Georges-Picot est directeur et Camille Renault est consultante senior d’un cabinet de conseil intervenant auprès des acteurs de la santé

Notre système de santé reste encore très centré sur les établissements de soins (les soins hospitaliers représentent 46% des dépenses de santé pour 37% au Danemark). Les dernières réformes en cours valorisent de plus en plus en plus en plus la notion de parcours, reposant sur deux leviers :

• Un meilleur recours aux « soins primaires » : celui-ci se reflète désormais dans la participation des soins de ville à la croissance de la consommation de soins et biens médicaux qui, depuis 2018 en sont devenus les premiers contributeurs (DREES, les dépenses de santé en 2018) ;
• Le virage ambulatoire : le nombre de places en hospitalisation partielle est ainsi passé de 72 000 à 77 000 entre 2013 et 2018 (SAE Diffusion).

S’il est encadré de manière à garantir la délivrance des meilleurs soins, le virage ambulatoire contribue à l’amélioration du confort du patient (taux de satisfaction supérieur à 90% selon le rapport « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire » de l’ANAP et de l’HAS publié en 2012) tout en réduisant les coûts pour l’assurance maladie. Cette politique a cependant pu être assimilée à une simple volonté de réduction du nombre de lits à l’hôpital. De fait, sur la seule période 2013-2018, le nombre de lits d’hospitalisation complète a ainsi été réduit de 17 000 lits soit 4% du total des lits MCO (SAE Diffusion).

En réalité, le virage ambulatoire constitue un changement de paradigme de notre politique de santé en ce qu’elle impliquera nécessairement une coordination étroite de la médecine de ville et de la médecine hospitalière tout au long du parcours patient (voir à cet effet Les fondements du virage ambulatoire, MP. Planel et F.Varnier). Dès lors que le virage ambulatoire inclut à la fois les équipes de soins primaires et l’ensemble des établissements hospitaliers, médico-sociaux et sociaux, il devient alors un levier indispensable à la mise en place en place d’un parcours de soins adapté aux défis de demain.

Un levier essentiel : autoriser et généraliser les centres autonomes de chirurgie ambulatoire

La France accuse un retard certain en matière de prise en charge ambulatoire par rapport à d’autres pays de l’OCDE : alors que 55% des prises en charge chirurgicales étaient ambulatoires en France en 2019 (PMSI), des pays comme le Danemark et la Suède approchent ou dépassent les 90%.

Ce constat peut être mis en relation avec les 4 modes d’organisations existant au sein de l’OCDE pour la chirurgie ambulatoire :

1. Les centres intégrés disposant d’un bloc opératoire partagé avec l’hospitalisation conventionnelle : ceux-ci représentent la très grande majorité des organisations retenues en France et ont été décrits par l’Assurance Maladie comme un frein pour le développement de la chirurgie ambulatoire, la démarche de ces centres s’inscrivant souvent dans une logique de mise aux normes et non de conception innovante de structure centrée sur le patient et privilégiant la gestion des flux ;
2. Les centres autonomes situés dans l’enceinte de l’établissement hospitalier avec un bloc ambulatoire dédié, fermé la nuit et le week-end. Ce modèle est surtout retenu pour la transformation de centres intégrés recherchant une meilleure maîtrise des flux.
3. Les centres satellites situés à proximité immédiate de l’hôpital, le plus souvent attenants au bâtiment principal. La démarche y est similaire à celle des centres autonomes si ce n’est qu’il s’agit en général de structures neuves et non de restructurations.
4. Les Centres Autonomes de Chirurgie Ambulatoire (Ambulatory Surgery Centers, ASC) : centres indépendants, à distance de l’hôpital avec lequel une convention de recours est formalisée. Ces centres sont majoritaires dans de nombreux pays de l’OCDE, notamment en Allemagne, au Royaume-Uni, en Australie et aux Etats-Unis, mais ne représentent que 5% de l’activité en France. En cause, une législation restrictive qui interdit depuis 1992 (à quelques exceptions près) la création de ce type de centres : seule la transformation d’un hôpital ou clinique en ASC est autorisée.

Ces ASC présentent des avantages essentiels pour le développement de la chirurgie ambulatoire :

• Amélioration de l’accès aux soinset réponse à une demande de la population de prise en charge de proximité moins stigmatisante qu’à l’hôpital. Dans le contexte du développement des pathologies du vieillissement pour lesquelles le traitement est en partie chirurgical (traitement des insuffisances veineuses chroniques, ou des cataractes par exemple) et le renoncement aux soins élevé, faute d’offre de soins abordable et de réticence à se rendre à l’hôpital, le déploiement de ce type de centres, s’ils sont clairement identifiés, pourrait constituer un élément de réponse à des problèmes récurrents de santé publique ;
• Efficience organisationnelle et qualité de la prise en charge: la séparation des flux de chirurgie ambulatoire programmée des flux conventionnels et non-programmés améliore la productivité globale et l’articulation de l’unité de chirurgie ambulatoire avec le reste du bloc opératoire, en les isolant des flux potentiellement désorganisateurs des autres modes de prise en charge (à cet effet, voir la recommandation HAS-ANAP « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire »). Cela est d’autant plus vrai dans les centres où l’ensemble du parcours de soins est centralisé, depuis la prise de RDV initiale jusqu’au suivi post-opératoire, et pour des interventions avec une surveillance post-opératoire courte. Ceci facilite la réalisation d’une planification rationalisée, facteur de réduction des délais d’attente et de meilleur suivi des patients ;
• Amélioration de la sécurité des soins: si la dynamique de la chirurgie ambulatoire dans son ensemble est notamment portée par la volonté d’exposer le moins possible les patients au risque d’infection nosocomiale, le contexte récent lié au Covid-19 a d’autant plus mis en évidence l’importance des circuits séparés. Il peut à ce titre être relevé que l’existence de ces centres indépendants aurait pu permettre de maintenir une partie de l’activité programmée pendant le pic épidémique.
• Efficience économique: par l’optimisation des processus organisationnels, la spécialisation de plateaux techniques plus légers et adaptés au risque, ce type de structures doit pouvoir générer des économies par rapport à une UCA partageant le bloc opératoire avec le reste de l’hôpital. Les coûts d’acquisition sont par ailleurs les plus faibles et les coûts de fonctionnement plus facilement maîtrisables.

En conséquence, notre conviction est que l’essor de la chirurgie ambulatoire est lié à la capacité de mise en place de circuits organisationnels, en complément des blocs actuels et pour des actes qui s’y prêtent, distincts de l’hospitalisation conventionnelle, depuis la prise de rendez-vous jusqu’au bloc opératoire et au suivi post-opératoire. La mise en place de ce type de structures pourrait être facilitée par l’autorisation de centres autonomes de chirurgie ambulatoire comme cela est déjà répandu dans plusieurs pays de l’OCDE. Certaines innovations développées à l’étranger depuis plusieurs années comme le Surgicube par exemple (qui commence à être testé en France à la Fondation Rothschild) montre que les opportunités d’améliorations sont importantes.

Sécuriser la mise en place de ces centres et les intégrer dans le maillage territorial existant

Ce type de centre, qui interviendrait pour des chirurgies programmées courtes, avec une surveillance post-opératoire courte, pourrait prendre deux formes juridiques alternatives :

• Disposer d’une existence autonome avec un Finess juridique propre
• Être juridiquement rattaché à l’établissement de santé de recours tout en disposant d’un Finess géographique distinct du fait de l’éloignement géographique du site central.
• Rattacher le centre ambulatoire à un centre de santé disposant d’un Finess et autoriser la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation de jour dans les activités de ce centre

Quelle que soit la forme juridique retenue, il est indispensable de sécuriser la prise en charge des patients du centre en formalisant les conditions d’accès selon une échelle de risques associés des patients, d’encadrer et de contractualiser le recours au SAMU et transporteurs sanitaires ainsi que l’accès au service de réanimation de l’établissement de santé de recours.

Le choix du recours à l’un de ces dispositifs dépend également de la capacité de mobilisation des médecins porteurs de la structure : ce type de centre s’inscrit en effet dans une logique entrepreneuriale qui doit pouvoir émerger de l’hôpital comme de la ville et dépasser les logiques de cloisonnement. Et il s’agira pour cela de réfléchir à des modes de financement nouveaux et attractifs pour les porteurs médicaux.

Dans tous les cas, ce dispositif juridique n’a de sens que dans le contexte d’une articulation territoriale globale avec les maisons de santé du territoire, la CPTS et l’établissement de santé de référence notamment parce que la mise en place de ces structures soulève la question des modalités d’adressage. Sans cette coordination, le risque est en effet de voir se présenter des patients non adaptés au centre, en nombre insuffisant, et d’avoir une répartition de ces structures déconnectée des besoins du territoire. Dans un premier temps, l’implantation dans le maillage territorial se traduirait par un adressage depuis la médecine de ville. On pourrait également imaginer, en particulier lorsque le projet régional de santé a mis en évidence une carence de l’offre de soins sur une pathologie donnée, l’adossement de ces structures à des centres de santé, avec un niveau de spécialisation adapté. Le parcours patient serait articulé afin que le centre de santé devienne un adresseur direct et privilégié du centre de chirurgie ambulatoire. La faisabilité de ce type d’organisation repose toutefois sur le défi de l’interfaçage des logiciels métiers et des dossiers patients, et la mise en place d’outils numériques de coordination entre les différents acteurs.

Cette évolution ne se limitera pas au volet chirurgical puisqu’il existe également en médecine des formes d’organisations plus proches et plus souples pour assurer la prise en charge dans la durée des pathologies chroniques comme l’insuffisance cardiaque ou le diabète.

L’art de l’auto-flagellation est un art décidément bien français. Alors même que le système hospitalier au sens large (y inclus cliniques et hôpitaux privés non lucratifs) a héroïquement résisté à la première vague de l’épidémie de COVID19, l’heure est déjà à la recherche des bouc émissaires d’une organisation sanitaire défaillante qui n’aurait résisté que par l’héroïsme de quelques-uns envers et contre une organisation administrative incapable, débordée par la situation, et un mode de tarification néolibéral injuste qui aurait mis à plat l’ensemble des établissements de santé au cours de ses deux décennies d’existence.

Guillaume Le Henanff est directeur général adjoint de l’Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild

Au risque de céder à la caricature,  il est assez contradictoire de voir dénoncer de concert une tarification à l’activité médicale décrite comme néolibérale et le poids d’une administration prétendument déconnectée des réalités du terrain et d’en appeler dans un même mouvement assez paradoxal au retour de la bonne vieille « dotation globale », incarnation parfaite de l’archaïsme administratif et garantie certaine d’une inadéquation  entre les besoins exprimés et les moyens attribués sur le terrain.

S’il est légitime de chercher à tirer des leçons d’une telle crise, il importe de le faire de manière rationnelle sans céder aux diagnostics simplistes et souvent populistes.

Le complexe du voisin allemand

Alors, il peut être intéressant de se comparer, sans complexe, à notre voisin allemand pour essayer d’identifier quelques axes d’amélioration.

La France ressort régulièrement en tête des classements des systèmes de santé les plus performants, faut-il le rappeler aux esprits chagrins. Notre espérance de vie de 82,6 ans est supérieure à celle de l’Allemagne (81,1) pour une proportion du PIB consacrée aux dépenses de santé équivalente dans les deux pays : 11,2%. Mais nos PIB et la taille de nos populations sont différents, ce qui se traduit par 4986 dollars de dépenses de santé par habitant en France contre 5986 dollars en Allemagne en 2017.

Mais faut-il forcément dépenser plus pour avoir une population en meilleure santé ? L’Italie et l’Espagne ont une espérance de vie supérieure à celle de la France et de l’Allemagne malgré des dépenses de santé nettement inférieures, ce qui explique sans doute les difficultés rencontrées par ces deux pays au pic de l’épidémie, la bonne santé de leurs populations tenant davantage à leurs modes de vie qu’à leurs infrastructures hospitalières. Les Etats-Unis affichent à l’inverse des dépenses très élevées pour une espérance de vie inférieure qui tient beaucoup au mode de vie américain.

La réponse n’est donc pas forcément dans le dépenser plus mais peut-être dans le dépenser mieux.

Le développement de la chirurgie ambulatoire est souvent mis en avant comme axe d’économie et d’amélioration des conditions de prise en charge des patients (diminution du risque d’infection intra-hospitalière par le raccourcissement de la durée de séjour) afin de dégager des marges de manœuvre pour des soins plus lourds.

Mais on oublie souvent dans ce domaine de s’en référer à des chiffres actualisés. Or, des progrès spectaculaires ont été réalisés en France au cours des 10 dernières années. En 2018, 57,6% des opérations ont ainsi eu lieu en ambulatoire, ce qui nous situe à un niveau semblable à celui de nos voisins allemands. Pour autant, l’Allemagne affichait en 2017 une capacité en lits d’hospitalisation supérieure : 8 pour 1000 habitants contre 6 en France et 6 lits de soins aigus contre 3 en France, malgré une durée de séjour en hospitalisation complète de 9,9 jours en France en 2017 plus longue qu’en Allemagne (8,9 jours). Disposer de marges capacitaires en lits pour faire face aux fluctuations de l’activité liée aux urgences ou à des périodes de pic épidémique constitue certainement un axe de progrès nécessaire.

Dans le même temps, on observe dans le dernier rapport de l’OCDE, un ratio de médecins et infirmiers pour 1000 habitants supérieur en Allemagne : 4,3 médecins pour 1000 habitants contre 3,2 en France et 12,9 infirmiers pour 1000 habitants contre 10,9 en France. Les infirmiers sont rémunérés en moyenne 53 600 dollars US en 2017 en Allemagne contre 42 400 dollars US en France. Comme indiqué, compte tenu du niveau du PIB allemand, un même pourcentage du PIB consacré à la santé ne dégage pas les mêmes montants disponibles par habitant. Alors, où chercher ces marges de manœuvre pour permettre de revaloriser et de renforcer les effectifs infirmiers à l’hôpital ?

Intouchable T2A ?

Le retour à la dotation globale ressortie du placard où elle avait été soigneusement stockée après des années de dégâts, n’offrirait aucune garantie de ce point de vue et risquerait, les mêmes causes produisant les mêmes effets, d’aboutir à un effet désincitatif au développement de l’activité.

Or, si le mot « activité » prend aujourd’hui des accents péjoratifs, les contrôles effectués sur la pertinence des actes réalisés à l’hôpital confirment dans une très large majorité des cas la pertinence et la nécessité de ces actes. Pour preuve, le rapport publié en 2014 par l’Assurance Maladie concernant les campagnes de contrôle T2A réalisées entre 2008 et 2012, qui affichait un niveau moyen d’indus par établissement contrôlé de l’ordre de 100K€, ce qui est très marginal par rapport au chiffre d’affaire des établissements de santé. Par ailleurs, un tiers de ces indus portait sur l’interprétation de la circulaire frontière récemment révisée pour apprécier l’éligibilité ou non d’une prise en charge au statut d’hospitalisation de jour plus rémunérateur que les seuls actes externes. S’agissant des économies possibles sur les bilans d’imagerie ou de biologie réalisés de manière parfois abusive sur les patients hospitalisés, il y a sans aucun doute des perspectives d’amélioration. Mais ces dépenses sont couvertes par les tarifs des séjours qui ne varient pas en fonction du nombre de bilans. Les établissements ont donc tout intérêt à maîtriser la pertinence de ces bilans pour optimiser leurs coûts de production.  La maîtrise des actes réalisés en milieu hospitalier ne réduira donc pas la dépense actuelle de l’assurance maladie autant que certains l’espèrent.

Dit autrement : vouloir remettre en cause l’activité et le mode de financement qui en soutient le développement, revient à vouloir réduire l’accès des Français à des soins légitimes, ce qui ne saurait être une solution pour améliorer le mode de fonctionnement des établissements de santé et les moyens qui leurs sont dédiés.

Toutefois, la « tarification à l’activité » ne doit pas davantage constituer une vache sacrée intouchable. A ce titre, le projet de réforme « Ma santé 2022 » envisageait d’introduire une dimension « qualité » dans le mécanisme de paiement selon le modèle américain du P4P (pay for performance) dans une logique de mesure des résultats obtenus, avec comme sous-entendu de faire la chasse aux actes et séjours non pertinents ou excessifs. L’on peut cependant douter du fait qu’il s’agisse d’un levier indispensable, les séjours dits « non pertinents » se justifiant souvent par un embouteillage au niveau des lits disponibles dans les structures de prise en charge en aval des soins aigus.

Plutôt que de rajouter de la complexité au mécanisme de valorisation de l’activité (et de la charge en soins correspondante), une simplification et une dématérialisation de l’ensemble de la chaîne de codage, valorisation, facturation, paiement, recouvrement qui mobilise beaucoup de temps médical et un nombre exorbitant d’effectifs administratifs dans les établissements de santé, au niveau des mutuelles, assurances, caisses de sécurité sociale permettrait de dégager des moyens importants et plus utiles au chevet des malades. Chacun a pris sa part dans l’émergence de ce Léviathan, mécanisme de tarification devenu illisible et d’une complexité sans nom, chacun voulant faire reconnaître la spécificité de telle ou telle situation. Cela a quand même abouti à une facturation des séjours dont un pourcentage est imputé à la Sécurité Sociale et l’autre soit aux mutuelles soit aux patients, mais ce pourcentage s’applique sur des tarifs différents : 20% de carottes pour les uns, 80% de choux fleurs pour les autres.

Il est urgent de sortir des travers de ce dispositif byzantin devenu kafkaïen pour revenir à un dispositif plus lisible permettant de valoriser simplement les efforts et mérites de chaque établissement sans verser dans un tel degré de complexité très coûteux au final. Ce mécanisme simplifié pourrait utilement s’appuyer sur une plateforme nationale d’enregistrement administratif des patients, avec la possibilité pour chacun de s’enregistrer en ligne via son espace numérique en santé connecté au dossier médical partagé (DMP). Une articulation entre cette « plateforme d’enregistrement sécurité sociale et mutuelle » et la remontée automatisée des actes et séjours réalisés par les professionnels et établissements de santé vers le DMP permettrait de fluidifier les parcours administratifs et d’économiser d’importants moyens humains. Quid du codage spécifique des séjours hospitaliers ? Les outils d’intelligence artificielle permettent d’ores et déjà d’automatiser l’extraction des informations nécessaires à la codification du séjour, depuis un dossier patient informatisé dès lors qu’il est bien renseigné par médecin et soignant.

Le système hospitalier a-t-il vraiment besoin d’une rallonge budgétaire ?

Enfin, il est important de rappeler que le système de tarification à l’activité n’a de néolibéral que le procès d’intention. L’activité des établissements de santé ne relève pas d’un mécanisme marchand dérégulé. Elle s’inscrit dans une enveloppe-plafond votée chaque année par le Parlement : l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Au-delà de la simplification nécessaire des mécanismes de tarification évoquée ci-dessus, la frustration face à ce système de T2A est surtout due à la baisse des tarifs constatée sur la décennie (mis à part sur les deux dernières années), laquelle est la conséquence directe de volumes d’activité qui augmentaient souvent au-delà du taux d’évolution de l’enveloppe plafond ONDAM, notamment du fait du vieillissement de la population.

Si cet ONDAM devait encore être revu à la hausse, il faudrait alors faire de nouveaux arbitrages politiques et sociétaux quant à la répartition des dépenses publiques

Mais le pendant légitime de cette question sera nécessairement celui du niveau d’efficience du système hospitalier et du réel besoin d’une rallonge budgétaire : est-on vraiment allé au bout des gains d’efficience possibles ?

Au niveau infra-hospitalier, dans une très large majorité des établissements, beaucoup a été fait et il devient difficile de concilier gains d’efficience et préservation de la qualité des soins.

Mais au niveau de la régulation territoriale de l’offre de soins entre établissements de santé, des gains d’efficience restent possibles. La spécialisation des établissements sur un nombre réduit de filières de prise en charge coordonnée à l’échelle d’un territoire pour garantir l’accès aux soins de tous pourrait permettre de gagner en efficience selon une règle de bon sens : on fait mieux et de manière plus sécurisée un geste que l’on réalise plus fréquemment.

Sans doute faut-il sortir pour cela du modèle voire du dogme de l’hôpital généraliste, pour tendre vers une coordination d’établissements de santé spécialisés de territoire, quels que soient leurs statuts.

Cette contribution a été rédigée avant la publication des conclusions du Ségur de la Santé. 

Julien ROSSIGNOL est directeur d’hôpital, directeur d’établissement en région Nouvelle Aquitaine

La réforme « ma santé 2022 » pose un diagnostic sévère mais juste de notre système de santé :

• Problème d’accès aux soins dans certains territoires (accessibilités géographiques ou financière)
• Vieillissement de la population et développement des pathologies chroniques entraînent un besoin de coordination entre professionnels qui de fait est insuffisant
• Course à l’activité et importance des charges administratives
• Manque de temps pour soigner
• Non-reconnaissance des efforts et de l’implication individuelle et collective
• Peu d’évolutions possibles, manque de perspectives dans les carrières
• Difficultés de passer d’un exercice salarié à un exercice libéral ou de combiner les deux
• Exercice isolé des professionnels de ville
• Cloisonnement entre la ville et l’hôpital, entre le médico-social et le sanitaire, entre le public et le privé

Tous ces maux font l’objet d’une prise de conscience et montrent la nécessité de réformer en profondeur un système élaboré depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale et qui n’est plus adapté au monde d’aujourd’hui et aux aspirations des jeunes générations. La crise sanitaire exceptionnelle que nous venons de connaître exacerbe ce diagnostic et commande un nouveau départ.

Les attentes des professionnels de santé ont profondément changé et il convient désormais de se tourner vers eux pour trouver les ressorts d’une organisation nouvelle. De nombreuses enquêtes de satisfaction, parfois davantage d’insatisfaction des personnels, montrent qu’il est temps d’agir sur deux volets intimement liés, à savoir la reconnaissance des professionnels de santé et l’attractivité des structures hospitalières publiques.

Un diagnostic partagé par les jeunes hospitaliers

Les jeunes hospitaliers que nous côtoyons et recrutons chaque jour revendiquent des mesures et actions fortes pour l’hôpital de demain. Il sera difficile d’être exhaustif ici mais quelques éléments importants peuvent être évoqués.

D’abord, bon nombre de jeunes hospitaliers souffrent d’un manque de reconnaissance dans leurs fonctions, dans leurs missions, allant jusqu’à réinterroger leur vocation même. Et cela concerne les professionnels tant médicaux que paramédicaux.

L’usage du terme « para » médical doit être entendu ici comme ceux qui travaillent « à côté » des médecins, c’est-à-dire, l’ensemble des professionnels qui fondent l’hôpital public, la communauté hospitalière au sens large et pas seulement les soignants. Car les travailleurs de l’ombre de l’hôpital ne peuvent pas être oubliés et marginalisés. Les agents des services techniques, des services économiques, des services logistiques, de la restauration, des blanchisseries, des admissions, et même les « administratifs », tous concourent à fonder la communauté hospitalière autour des médecins.

Ce manque de reconnaissance des professionnels s’articule autour de deux demandes récurrentes :

• Celle d’une juste rémunération
• Celle d’une conciliation forte entre la vie professionnelle et la vie personnelle.

S’agissant de la rémunération, il n’est pas possible de passer sous silence les débats sur le statut de la fonction publique et notamment le statut de la fonction publique hospitalière. Sacro-saint pour les uns, obsolète pour d’autres, il convient surtout de le confronter aux faits et aux discours des professionnels, ceux que nous recrutons tous les jours dans nos hôpitaux. Or, force est de constater qu’il n’est plus l’alpha et l’oméga d’une carrière pour les jeunes générations.

Les jeunes praticiens et professionnels que nous recrutons souhaitent une rémunération attractive, évolutive mais surtout en rapport avec ce qu’ils donnent chaque jour à l’hôpital et à leurs patients. Et bien sûr, ils souhaitent un contrat de travail qui les sécurise pour débuter et construire leur vie personnelle et familiale.  A ce titre, le statut de fonctionnaire ou de praticien hospitalier ne représente plus le graal absolu. Un CDI rapide et une sécurisation du contrat de travail vaudront toujours mieux qu’une course effrénée et sans fin vers le statut.

De la même manière, le conglomérat de primes et indemnités qui existent conduit à des inéquités entre structures hospitalières et parfois même à l’intérieur d’un même hôpital. Une revue générale et une meilleure lisibilité de ces éléments simplifieraient de nombreux débats internes et amèneraient une simplification administrative très largement attendue.

La gestion des différents métiers à l’hôpital doit laisser davantage de place aux spécificités des fonctions, de la charge émotionnelle, de la charge physique au travail, et donc laisser davantage de place à l’individu lui-même. En somme, il faut passer d’une gestion des ressources humaines, linéaire et pré déterminée à une gestion humaine des ressources par définition plus individuelle et plus proche des femmes et des hommes qui exercent les métiers de la santé à l’hôpital.

De la même manière, les règles de rémunérations strictes et figées (avancement du 1^er au 13^ème échelon de PH de manière linéaire) doivent laisser place à des différenciations fondées sur des spécificités objectivables.

S’agissant des concours, reflets d’une méthode de recrutement bureaucratique et dépassée, ils doivent laisser place à un recrutement plus performant, plus lisible et donc nécessairement plus agile. Cela n’empêche en rien que les médecins, comme l’ensemble des professionnels de santé dans les hôpitaux, puissent faire leurs preuves dans leurs établissements, sur leur terrain et au sein de leurs équipes. S’agissant des praticiens hospitaliers, un recrutement et une gestion à l’échelon local opéreraient un rapprochement significatif entre le corps médical et leurs établissements, participant à alimenter un sentiment de confiance et d’appartenance fondés sur des droits et des devoirs partagés.

Vers un choc d’attractivité de l’hôpital 

La reconnaissance individuelle doit servir une cause plus large : celle d’un véritable choc d’attractivité pour l’ensemble des acteurs hospitaliers attendu instamment par le Ségur de la Santé.

En ce sens, plusieurs propositions doivent être faites notamment en matière de rémunération.

La suppression attendue des 4 premiers échelons de praticien hospitalier doit trouver un écho chez les personnels paramédicaux. Ainsi, la suppression des 4 premiers échelons des personnels soignants (infirmier, aide-soignant et Agent des services hospitaliers) serait une mesure – miroir cohérente. Elle permettrait de revaloriser les débuts de carrière de nos jeunes professionnels et ainsi les orienter davantage vers l’hôpital public.

Les autres professionnels doivent également y trouver leur compte, sous peine de scinder notre communauté hospitalière. L’enveloppe globale que l’Etat et, in fine, la société y consacreront ne devra pas les oublier, dans des proportions qui restent à déterminer par les pouvoirs publics.

Une fois le début de carrière revalorisé, il conviendra de s’atteler à son déroulement. Sur ce secteur, il conviendra de créer là encore un véritable choc de simplification administrative. Les Commissions administratives paritaires chargées de faire évoluer les carrières de nos agents sont trop lourdes et les règles de gestion attachées, trop contraignantes. Les quotas d’évolution de grade pourront être supprimés pour permettre d’enrichir le dialogue social sur le terrain et de faire évoluer les agents hospitaliers sur la base d’éléments contractualisés avec les partenaires sociaux. Cet enrichissement du dialogue social passera nécessairement par une liberté retrouvée, dans les établissements et avec les acteurs de terrain, afin d’être davantage en cohérence avec les réalités quotidiennes.

De la même manière, la répartition de la prime de service annuelle des agents hospitaliers, fondée sur un texte de 1969, ne peut pas perdurer. La réécriture du texte autant que la révision de la part dédiée à cette prime (7,5% de la masse salariale) semblent être un impératif pour valoriser le mérite dont on ne voit pas pourquoi il ne devrait pas être récompensé dans la FPH. Or les méritants sont nombreux à l’hôpital et rien ne doit empêcher qu’ils puissent être récompensés.

S’agissant des fins de carrière, la mise en place de nouveaux indices sommitaux pourra être revue notamment chez les soignants afin que le Ségur ne soit pas seulement la revalorisation des actifs car la reconnaissance des anciens, dans le cadre du débat sur les retraites, est aussi un marqueur de la reconnaissance de la société envers ses hospitaliers.

Enfin, il est également temps de s’interroger sur le rôle et la place de la fonction publique hospitalière aux côtés de la fonction publique de l’Etat et territoriale et notamment sur la question de la valeur du point d’indice dont le gel récurrent défraye régulièrement la chronique. Si la reconnaissance de la nation vis-à-vis du secteur de la santé est totale, il conviendra d’accepter de déconnecter la valeur du point d’indice de la FPH des autres fonctions publiques. En effet, permettre la revalorisation du point d’indice de la fonction publique hospitalière sans revaloriser l’ensemble des fonctions publiques reviendrait à assumer le fait que les hospitaliers présentent une singularité majeure dans notre société. Il n’est pas question ici d’opposer les uns aux autres mais bel et bien d’assumer une reconnaissance de ceux qui préserve notre santé.

S’agissant du mode de rémunération des praticiens hospitaliers, plus de liberté et de marges de manœuvre peuvent être trouvées sur le modèle de ce que font les ESPIC. Cette libéralisation des rémunérations sans contrainte statutaire semble trouver des vertus dans un cadre RH adapté et discuté dans nos établissements.

De même, le cadre de l’activité libérale à l’hôpital ou d’exercice mixte doit non seulement être assoupli mais encouragé, sans que cela remette en question l’attachement et les impératifs du service public hospitalier.

Néanmoins, l’attractivité de l’hôpital public ne réside pas uniquement dans ses modes de rémunération. D’autres leviers existent et peuvent être actionnés.

La demande croissante des jeunes professionnels d’une véritable qualité de vie au travail doit pouvoir trouver des réponses.

Depuis trop longtemps, la gestion des personnels médicaux et non médicaux a été séparée pour des raisons diverses. Force est de constater que les sujets liés à la qualité de vie au travail de ces différents professionnels tendent, quant à eux, à se rapprocher dans la mesure où il s’agit de préserver l’humain derrière le professionnel ou le diplôme qu’il représente face notamment aux risques psychosociaux.

La bienveillance managériale impacte directement les équipes hospitalières mais aussi indirectement la qualité de la prise en charge des patients. Il existe, en effet, une chaine vertueuse qui débuterait par un management humain des équipes et qui aboutirait à une relation soignante performante et sereine pour le patient. Une prise de décision managériale collégiale et consensuelle apparait primordiale et doit être préservée. L’exercice solitaire de la fonction de management comme l’exercice solitaire de la médecine ne peuvent conduire qu’à des erreurs ou des échecs. C’est aussi le sens d’une gouvernance historiquement partagée de nos structures.

Il faut être conscient que le manager, qu’il soit médical (chef de pôle chef de service), soignant ou administratif, à l’échelle d’un établissement ou à l’échelle d’un territoire, dispose de nombreux ressorts pour créer les conditions d’un cercle vertueux de management.

La bienveillance et la confiance restent les moteurs d’une relation sereine dans une équipe soignante. La loi HPST, la création des pôles, et aujourd’hui les groupements hospitaliers de territoire sont autant de réformes significatives qui agissent plus ou moins directement sur les organisations de travail et plus largement sur les conditions de travail des professionnels. Le centre de gravité de la prise de décision s’est sans doute trop largement déporté vers les pôles ou au sein du Directoire. Un acte nouveau de déconcentration et de décentralisation de la prise de décision à l’hôpital devra être opéré pour redonner sens au management et à la prise de décision. Ainsi, le rôle du chef et du cadre de service peut et doit être accentué par une délégation de gestion (budgétaire et managériale) plus forte. Plus qu’un relai, ils doivent être le maillon d’une même chaine de management, cohérente et bienveillante.

La motivation de chacun reste un sentiment, une attitude, un état d’esprit, une manière d’être fondée sur l’intérêt que l’on porte à ce que l’on fait.

Il ne peut pas exister un management sans confiance et sans une relation constante entre les acteurs et professionnels de santé. Il s’agit d’une exigence quotidienne et continue devant marquer chaque manager sans relâche.

Passer le cap d’une juste rémunération de nos professionnels de santé est aujourd’hui indispensable pour rétablir une reconnaissance et un sens perdus. Mais elle ne doit pas occulter le monde d’après : le travail quotidien des femmes et des hommes qui préservent, chaque jour et en toutes circonstances, notre bien le plus précieux : notre santé.

A l’heure où le Ségur de la santé a mis l’accent sur des revendications salariales renvoyant les aspects structurels et néanmoins fondamentaux à plus tard, il est possible de dresser les axes d’une profonde réforme de notre système sanitaire et social.

Eric LAJARGE est un ex-directeur d’hôpital, administrateur civil général, directeur de la stratégie du centre d’études et d’expertise sur les risques, l’environnement, la mobilité et l’aménagement (CEREMA), chargé d’enseignement à Paris Dauphine, intervenant à l’institut Léonard de Vinci et à l’INSEEC

Pour cela, 3 idées me semblent devoir être intégrées à la réflexion à venir :

1. Distinguer ce qui doit relever du national et du local, alléger la technostructure et redonner leur juste place aux élus locaux en renforçant leurs compétences dans le champ sanitaire et social par un nouvel élan de décentralisation

Il ne fait pas débat que le rôle de l’Etat est de protéger. Tout comme il est de favoriser l’innovation.

Ce principe doit s’appliquer au secteur sanitaire.

A l’Etat le rôle de protéger et de poursuivre la mise en place d’un réseau de veille et d’alerte national avec des antennes évidemment locales mais qui relèvent clairement de l’Etat.

A l’Etat aussi de former les futurs médecins et à l’assurance maladie de les rémunérer.

Au-delà, il semble possible d’ouvrir un débat sur les compétences respectives de l’Etat et des collectivités locales.

C’est ici que le modèle de l’éducation nationale trouve à s’appliquer. Pourquoi une collectivité peut-elle gérer les murs d’un lycée et pas ceux d’un hôpital ? Qu’y a-t-il de différent ? Pourquoi une collectivité peut-elle recruter des cuisiniers pour préparer des repas à de milliers d’élèves (dont certains ont des projets d’accueil individualisés, je le rappelle) et ne le pourrait-elle pas pour fabriquer des repas aux patients hospitalisés ?

Il me semble important de poser ce débat d’un financement de l’assurance maladie uniquement centré sur la rémunération des actes médicaux et paramédicaux (et donc des rémunérations pour ce qui concerne le secteur public) ainsi que les dispositifs et équipements médicaux et de laisser aux collectivités la gestion des sujets immobiliers et de soutien logistique sur des éléments tels que la restauration, le traitement du linge etc. Pour cela, diverses formes juridiques peuvent exister si nous ne voulons pas aller jusqu’à la délégation aux collectivités telles que les SPL, SEM et autres groupements. Il suffit parfois que quelques modifications législatives ou réglementaires mineures.

Bien entendu, on évitera un émiettement des interventions des collectivités comme sur les établissements scolaires (Région – lycées / Département /collèges / Primaire – Commune) pour désigner dès l’entrée en vigueur de cette réforme un chef de file parmi les strates de collectivités quel que soit le type d’établissement. On peut utilement se référer sur cette notion de chef de filat à l’article de Marie Odile Nicoud in la revue Pouvoirs locaux n°117 – Janvier 2020 – page 69 et suivantes).

Le financement de ces mesures sera inscrit à la fois dans un transfert financier classique en matière de transfert de compétences (transfert généraliste tel que prévu à l’article 72-2 al.4 de la constitution et qui a donné lieu à une jurisprudence constante du conseil constitutionnel comme par la Décision 2011-142-145-QPC du 30 juin 2011) mais aussi dans les contrats plan Etat région en cours de négociation (traitement de la différenciation territoriale). Il s’agirait alors de mobiliser la part territorialisée des CPER, de manière à permettre que cette modalité puisse concerner toutes les collectivités territoriales et pas seulement les Régions.

En contrepartie, la place des élus au sein du système sanitaire et social, qui s’est peu à peu réduite jusqu’à ne plus peser réellement, doit être restaurée. Il a été ainsi récemment possible qu’un groupe de travail lancé sur la gouvernance à l’hôpital par la ministre de la santé ne comporte initialement en son sein aucun élu de la République ! (https://www.banquedesterritoires.fr/la-mission-du-professeur-claris-sur-la-gouvernance-des-hopitaux-ignore-les-elus-locaux).

Les élus connaissent leur territoire bien mieux que quiconque. Sur ce sujet, la crise sanitaire a montré leur réactivité face à un Etat apparaissant comme trop éloigné des réalités locales.

Les élus doivent être au centre d’un processus de décision. Ils doivent s’appuyer sur le binôme qu’ils forment avec le préfet de département ou de région.

Ils doivent pouvoir réinvestir les organes de décision des structures hospitalières. Dans le même temps, l’articulation entre les Elus, préfet de département et délégations territoriales des ARS doit être sans faille.

2. Utiliser tous les outils à notre disposition et faire cesser un cloisonnement néfaste

Les sujets de santé ou du social, comme beaucoup de sujets d’ailleurs, se traitent entre experts de ces seuls champs, dans des logiques de silo ou si l’on préfère la natation, dans des logiques de couloirs de nage.

La notion d’experts renvoie alors ici au fait d’être inscrit dans les réseaux, dans les centres de décision, depuis de très (trop) longues années et cette expertise ne génère finalement que des rentes de situation, de la reproduction de schémas et de l’entre soi, ce qui n’est pas souhaitable.

Mais ce qui est plus préoccupant, c’est que cette expertise empêche toute réflexion transversale puisque nos fameux experts ne voient (ou pire, ne veulent pas voir) pas souvent au-delà de leur propre compétence.

Ainsi, certains traitent des questions hospitalières, d’autres des questions médicosociales, d’autres enfin de l’activité dite de ville (avec à l’intérieur de ces champs de réflexion et d’expertise, des sous champs comme le secteur des personnes âgées ou le secteur de l’exclusion). Chacun ne traite que de ses propres sujets et ce dans sa propre verticalité, avec ses propres interlocuteurs (toujours les mêmes aussi), en se souciant rarement des abords transversaux et du sujet essentiel que sont les territoires.

Parler des territoires ou territorialiser une action, ce n’est pas simplement créer un centre médicosocial de plus, plus proche de quelques populations (il s’agit plutôt d’un déploiement de service public de proximité). Ce n’est pas non plus créer un réseau de prise en charge sur une pathologie ou un groupe de population (on se réfèrera ici aux réseaux de santé ou pour le secteur médicosocial aux PAERPA, dont la ministre elle-même doutait de l’efficacité).

Pour territorialiser, il existe deux approches méthodologiques : une basée sur les publics (people based et spatially blind) et une approche basée sur la différenciation des territoires dite « place based ». On a été beaucoup (trop) sur la première approche, on vient peu à peu (enfin) sur la seconde !

Territorialiser, c’est arriver à faire travailler ensemble, sur un territoire précis, nos fameux experts du sanitaire et du social déjà entre eux, mais aussi et surtout avec d’autre métiers : sociologues, architectes, urbanistes, géographes, spécialistes des mobilités… Faire par exemple des schémas sociaux dont la base de départ ne serait pas le territoire (en général l’EPCI) et sans faire appel aux professions citées, devient aujourd’hui un non-sens absolu. C’est pourtant la règle qui prévaut malheureusement encore en France.

Travailler l’articulation entre le secteur sanitaire et social et le territoire, ce doit être l’occasion de parler, entre autres, des schémas de cohérence territoriale (SCoT) récemment rénovés par l’ordonnance du 17 juin 2020, c’est parler de rénovation, énergétique ou pas, des bâtiments, c’est parler de plan de mobilités, c’est parler transitions (démographique, économique, numérique et écologique) et c’est parler revitalisation du territoire dont les « cœurs de ville ».

Sur tous ces sujets, le ministère de la santé a été jusqu’à présent absent et il doit prendre au contraire toute sa place. Le Haut conseil en santé publique (HCSP – Pour une meilleure intégration de la santé dans les documents de la planification territoriale – Avril 2018) recommande d’articuler les politiques de santé avec les outils de l’aménagement et de la construction et l’EHESP (Guide ISADORA -Intégration de la santé dans les opérations d’aménagement – l’urbanisme favorable à la santé – Juin 2020) vient de faire de même dans une récente publication. On pourra se référer également au Rapport Broussy, Adapter la société aux enjeux du vieillissement publié en 2013.

Il est heureux que le HCSP et maintenant l’EHESP se saisissent de ces sujets en espérant qu’à la suite, le ministère de la santé et le ministère délégué à l’autonomie en fassent de même. Nous avons sur ce sujet déjà un début de réponse puisque la ministre déléguée en charge de l’autonomie précise que son projet de loi Autonomie se déclinera en 5 axes dont le 4^ème sera « Aménager le territoire pour la transition démographique ».

Les publics visés par les politiques sociales sur nos territoires connaissent des fragilités spécifiques. Il ne s’agit pas ici de gommer les différences de prise en charge entre une forme sévère d’autisme ou une autre forme tout aussi sévère d’Alzheimer. Il s’agit plutôt de dire que les publics dits « empêchés » ou fragiles, visés par nos politiques sociales, connaissent tous des difficultés de logement, de mobilité, d’accès aux soins, de maintien du lien social, d’exercice de leurs droits culturels… On sera dès lors curieux de suivre les débats relatifs à la loi Autonomie et quel sens sera donné à la notion de lien social. Pour notre part, l’autonomie doit concerner tous les publics à travers la réflexion sur des outils communs.

C’est particulièrement sur ce sujet que les questions de territoires sont prégnantes et elles doivent être envisagés grâce à l’intervention et aux compétences de tous les acteurs réunis, médecins, cadres du secteur sanitaire et social, mais aussi donc, l’ensemble des professionnels de l’aménagement précédemment décrits avec les élus et l’Etat à la manœuvre. Apprenons à travailler ensemble !

3.  La réforme de la perte d’autonomie, au sens d’aide à la lutte contre la dépendance, doit passer par une réflexion en profondeur de ce qu’est la solidarité due aux vieux.

Tout d’abord, préciser que dire vieux est utiliser le bon mot. A l’heure du très politiquement correct, il est bon de se rappeler que Paulette Guinchard, ancienne secrétaire d’Etat aux personnes âgées très appréciée au-delà des clivages partisans, qui a durant sa mission ministérielle fait l’APA, la réforme de l’aide à domicile, le DEAVS, la première circulaire Alzheimer et la loi du 2 janvier 2002, appelait un vieux un vieux et aimait à le dire.

A sa suite, appelons donc nous aussi un vieux un vieux.

Ensuite, accompagner la perte d’autonomie doit nous conduire à nous poser plusieurs questions :

La première, c’est qui est malade et qui ne l’est pas. A l’époque, Geneviève Laroque, présidente de la fondation nationale de la gérontologie, femme haut en verbe et particulièrement appréciée, disait du haut des nombreuses tribunes où elle était conviée : « pour savoir qui finance la dépendance, il faut savoir qui torche le cul des vieux » (sic). Dans cette veine, on peut se demander qui est malade et qui ne l’est pas. Si le vieux est malade, alors il doit être soigné et c’est le rôle de la médecine de l’hôpital. Le sujet qui se pose aujourd’hui est l’hyper médicalisation des EHPAD et la concentration de l’hôpital sur des activités MCO ou SSR. Il faut que l’hôpital réinvestisse ce champ de la prise en charge médicale des vieux. Cela passe selon moi par une réflexion conjointe sur la cotation des actes en matière de prise en charge de personnes le plus souvent polypathologiques et le desserrement de la sanction en cas de durée anormalement longue. La réflexion des associations d’élus locaux, réunis au sein de territoires unis, pose cette question en creux. Elle surgira dans le débat très vite

La deuxième, c’est de se demander ce qu’est la solidarité à l’égard des vieux. Lors de la création de la CNSA, les débats ont été tronqués pour conduire à cette caisse spécifique, permettant de sanctuariser les crédits nous disait-on. Ces débats sont les mêmes aujourd’hui et comme hier, il n’est nul besoin d’une caisse spécifique pour les vieux sauf à lui confier la gestion d’un 5^ème risque (il faudra alors questionner le sujet de la gestion paritaire qui prévaut normalement au sein des organismes de sécurité sociale). Car à l’époque, il y avait pour exprimer la solidarité, pour coller de plus au sujet des aidants (on pourra lire avec attention les publications de Serge Guérin, sociologue et spécialiste de ce sujet des aidants), une caisse toute trouvée : la CNAF ! Puisque les vieux dépendants n’étaient selon les uns pas vraiment malades donc ne relevant pas de la CNAM, puisque les vieux dépendants n’étaient pas seulement vieux mais aussi dépendants pour les autres donc ne relevant pas de la CNAV, on a inventé une caisse supplémentaire, la CNSA alors que la CNAF paraissait le meilleur réceptacle de cette politique. Il est d’ailleurs étrange que l’on ait confié à la CNAF le sujet du RSA et pas le sujet de l’aide aux personnes âgées et la politique des aidants familiaux. Ce débat va ressurgir avec un rôle accru pour la CNSA qui doit donc devenir une véritable caisse de sécurité sociale ou disparaitre. Par exemple au profit d’une gestion directe par les conseils départementaux.

La troisième est de sortir des simples logiques de tuyauterie de financement (je te prends de la CSG, je retiens la CADES et je te reverse une part…) et d’imaginer le monde qui sera le nôtre dans quelques années. Aura-t-on trouvé un remède pour lutter contre Alzheimer dont une enquête PAQUID récente démontre d’étonnants résultats ? Personne ne peut le dire. Mais les exo squelettes, la question des aménagements foncier, urbain, rural, le sujet des véhicules autonomes, la montée en puissance des robots permettant l’assistance personnelle, le sujet des livraisons de médicaments par drone, tous ces sujets d’évolution des technologies doivent être au cœur de la réflexion sur la transition démographique, et donc de l’organisation du champ sanitaire et social.

En quelques mots, il faut intégrer le fondement de l’aide aux vieux dans un ensemble plus large qu’est la transition démographique et intégrer cette transition démographique, elle-même, dans l’ensemble des transitions, écologique, économique et numérique.

La réflexion en cours avec les débats relatifs à la nouvelle loi autonomie ne peut donc se circonscrire à de simples enjeux financiers (on sait depuis longtemps que la facture s’élève a minima à 3 milliards et dans un monde parfait, à 10 milliards d’euros). Elle devra s’engager aussi sur le chemin de l‘orientation à choisir entre le sanitaire ou le médicosocial des populations en perte d’autonomie et devra intégrer le champ de toutes les transitions, au risque sinon de passer complètement à côté du sujet.

Alors que l’on constate que notre environnement, censé être immuable, ne cesse de se dégrader, les établissements de santé gardent pour vocation de prolonger la vie humaine dans les meilleures conditions possibles et de différer au maximum notre obsolescence programmée. Si l’hôpital prend soin du corps et de l’esprit, il relève également de sa responsabilité, comme de celle de toutes les administrations, de protéger l’environnement des effets néfastes de son activité.

Rudy Chouvel est Docteur en droit public, Directeur d’hôpital, Centre hospitalier Moulins-Yzeure

Plus de 700 000 tonnes de déchets (ANAP, 2010), 2% de la consommation énergétique et 1,5 milliard de repas (ADEME, 2016) sont produits et consommés chaque année par les établissements de santé publics et privés, auxquels s’ajoutent 25 milliards d’euros d’achats publics hospitaliers (Cour des comptes, 2017) et la gestion d’environ 60 millions de mètres carrés de patrimoine (Cour des comptes, 2012) pour les seuls établissements de santé publics.

Une prise de conscience semble émerger de toutes parts : la Convention citoyenne pour le climat (CCC) a rendu 149 propositions ambitieuses, le collectif Jeunes médecins, préconisent des politiques de développement durable volontaristes, les réseaux se développent (ANAP, FPTE…), et les initiatives fleurissent dans les établissements.

Les établissements de santé et leur gouvernance doivent se réinventer et se saisir pleinement de ce sujet nécessaire et passionnant, rencontrer les acteurs du territoire et lui consacrer du temps et des ressources.

La transition écologique fait partie des récentes propositions du Ségur, et le Ministre des Solidarités et de la Santé a pris position en faveur d’actions ambitieuses concernant la lutte contre le gaspillage alimentaire, la gestion des déchets et des énergies.

Pourquoi les hôpitaux doivent-ils entrer en lice ?

Le développement durable fait écho à la formule « sustainable development » du rapport Brundtland de 1987, offrant l’idée d’un développement des générations actuelles sans dégradation de celui des générations futures.

Appliqué aux établissements de santé, il s’agit d’un enjeu majeur qui recoupe, à travers ses trois piliers économique, environnemental et social, différents thèmes sur lesquels les acteurs de l’hôpital ont une influence : déchets et effluents, achats, numérique, énergies, restauration, travaux, management…

Une partie des activités des établissements de santé a une incidence néfaste sur l’environnement : émissions de gaz à effet de serre, consommations énergétiques mal maîtrisées, filières de tri parfois peu développées, économie circulaire et circuits courts encore peu sollicités.

Si quelques récentes dispositions normatives encouragent des comportements vertueux, elles sont encore peu intégrées dans les pratiques et les établissements doivent pleinement prendre leur part et bâtir des politiques de développement durable en les intégrant à leur projet d’établissement et aux rapports d’activité.

Le ministère des Solidarités et de la Santé doit prendre conscience de son importance et du rôle qu’il doit jouer, en lien avec les Objectifs du développement durable. Il pourrait notamment s’appuyer sur une nouvelle Convention relative au développement durable Etat-Fédérations 2020-2023, signée par l’ADEME et ambitieuse en termes d’engagements. Il doit ainsi tisser des liens aux niveaux national et territorial avec les autres ministères, les ARS, les DREAL, les élus et l’ADEME pour créer le socle essentiel aux établissements pour amorcer, cultiver et inventer des politiques robustes et ambitieuses.

Comment se mobiliser dès maintenant ?

Le niveau national doit être en mesure d’éclairer et d’accompagner les établissements, et les administrations plus généralement, dans leurs politiques de développement durable : édicter des lignes de conduite et des recommandations, intégrer ces enjeux aux formations initiales et continues, capitaliser et informer sur les bonnes pratiques, prendre position et conduire des études, faire évoluer le droit, bâtir un label et un réseau « établissement durable », mener une réflexion collective, ou encore développer des soutiens et incitations financiers (IFAQ, CPOM…).

Les établissements doivent également prendre conscience de la nécessité d’agir sur les aspects institutionnels. Le code de la santé publique pourrait ainsi être révisé afin que les projets d’établissement et les conventions de GHT incluent systématiquement un schéma directeur du développement durable.

• La restauration : encourager les produits labellisés et le circuit court

L’hôpital est un acteur de son territoire, le cœur sanitaire et le poumon économique d’une ville voire d’un département. Des plateformes départementales de mise en relation producteurs-restaurations collectives sont apparues ces dernières années (Agrilocal, par exemple) et des initiatives dans les établissements se multiplient mais permettre à nos patients et nos résidents de consommer bio et local reste coûteux.

Les récentes dispositions de la loi Egalim prévoient une consommation d’au moins 50% de produits de qualité et durables, dont au moins 20% de produits biologiques ; c’est ambitieux, mais les hôpitaux auront-ils les moyens d’amorcer ce virage « mandibulatoire » ? Une piste pourrait être de développer les menus végétariens, comme le proposait la CCC (proposition SN1.1.6), afin que la diminution de la consommation de viande puisse compenser le surcoût lié à l’amélioration de la qualité, voire d’inclure les besoins hospitaliers dans les plans alimentaires territoriaux.

De plus, les établissements devraient tous avoir entamé les démarches pour donner leurs repas non consommés à des associations et collecter leurs biodéchets.

• Les achats : privilégier l’achat durable

Plus globalement pour les achats, les collectivités locales doivent être présentes afin de proposer des plateformes de vente de type Agrilocal étendues au linge, au mobilier et aux marchés de maintenance, par exemple.

Les établissements support des groupements hospitaliers de territoire (GHT), par la mutualisation de la fonction achat, et les centrales d’achat sont les acteurs primordiaux de l’évolution des pratiques des fournisseurs : critères stricts concernant les emballages, les matières utilisées, l’origine des produits, le conditionnement…

Des recommandations des sociétés savantes et des administrations centrales, reprises par le ministère pourraient être diffusées afin de soutenir les établissements, médecins et agents souhaitant adopter des politiques de développement durable volontaristes (abandon du gaz anesthésiant Desflurane, particulièrement polluant, évaluation de l’usage unique et retour du réutilisable, séparation claire des déchets d’activités de soins avec ou sans risque infectieux…).

Il serait en outre souhaitable de pouvoir disposer de grilles de critères d’achat éco-responsables et de clauses sociales et environnementales, comme le propose la CCC (proposition PT7.1). La promotion de l’économie circulaire passe également par l’achat et la vente d’occasion, et le don de matériel au secteur associatif.

La fin des produits phytosanitaires, dans la ligne de la proposition SN2.1.4 de la CCC, devrait également être promue pour l’entretien des espaces verts des établissements de santé, avec le soutien ne serait-ce que technique des collectivités locales.

• Les déchets : mieux valoriser les déchets pour ne plus dilapider l’argent public

Nombre d’agents ne comprennent pas pourquoi l’hôpital ne peut pas trier ses déchets comme un particulier. Les ministères et les ARS peuvent œuvrer afin de faciliter la concordance entre les besoins des établissements et l’offre des différents prestataires : dynamiser les filières de tri (papier, carton, plastiques, « ordures ménagères »…) et sensibiliser les éco-organismes (permettant d’éliminer « gratuitement » certains déchets tels que le mobilier, les pneus et les D3E, par exemple) aux contraintes des hôpitaux, ouvrir la possibilité pour les syndicats intercommunaux de collecter les déchets des établissements, inciter à une valorisation matière plutôt qu’à une valorisation énergétique…

Les fournisseurs, sur lesquels le secteur public peut faire pression, doivent en outre être tenus responsables des matériaux utilisés et des filières d’élimination de leurs déchets.

Les médecins hygiénistes sont de plus en plus nombreux à adopter une démarche d’amélioration de tri des déchets d’activités de soins à risque infectieux (CH d’Hyères ou de Cholet, par exemple), permettant ainsi aux soignants de jeter dans les déchets ménagers les déchets d’activité de soins ne comportant pas de risque infectieux : le ministère et les ARS peuvent soutenir cette démarche en lançant une étude nationale sur le sujet et une éventuelle actualisation de la réglementation.

• Les énergies et les travaux : conduire d’urgence les rénovations thermiques

Certains travaux peuvent être financés par les certificats d’économies d’énergie (CEE) mais il est nécessaire pour cela que le secteur sanitaire dispose d’appels à projet et de fiches spécifiques. Le ministère de la Santé pourrait être une force de proposition pour le ministère de la Transition écologique, notamment sur l’enjeu des énergies renouvelables (études sur les opportunités liés à la géothermie, au solaire et à l’autoconsommation…).

• Les mobilités : penser la mobilité des usagers et des agents

Les plateformes locales de covoiturage et la desserte par les transports en commun sont deux leviers clés pour diminuer l’usage de la voiture. S’y ajoute également la mise à disposition d’abris à vélos sécurisés, qui pourra être utilement complétée par l’extension tant attendue du forfait mobilité durable à la fonction publique hospitalière.

Le développement du télétravail, proposé par la CCC (proposition SD-D1.4) induit également une baisse substantielle des déplacements domicile-travail, de même que le développement d’outils efficients de visioconférence et de téléconsultation.

L’enjeu de la mobilité recoupe également les nombreux trajets intra- ou inter-établissements. Les hôpitaux doivent se poser la question de l’intérêt, ou non, de verdir leur flotte de véhicule, y compris via des parcs de vélos et de trottinettes partagés. Ici encore, le niveau national et l’ADEME doivent être sources de financement (bornes de recharge, subventions…) mais aussi de conseils, de benchmark, d’études, sur l’opportunité et le champ, afin d’éviter que chaque établissement soit contraint de procéder à l’ensemble des analyses préalables.

• Le numérique : pour un développement raisonné

La richesse d’une politique de développement durable réside dans l’importance donnée à chaque action, sans délaisser ou négliger aucun détail : par exemple, des centaines de milliers de fiches de paie sont éditées chaque mois dans les hôpitaux, insérées dans des enveloppes, et pour la plupart affranchies.

Coffre-fort numérique, moteurs de recherche alternatifs (Qwant, Lilo…), messageries sécurisées de santé, suppression des documents inutiles, signature électronique, stockages numériques, sont autant de leviers d’action pour améliorer le bilan carbone et éviter des impressions, l’achat de consommables onéreux et des déchets.

Il faut toutefois rester conscient des risques liés au numérique : la CCC a d’ailleurs évoqué dans ses travaux la réduction de son impact environnemental (proposition PT12.1). Le nombre de mails reçus chaque jour est en constante augmentation, la déconnexion de plus en plus difficile, et les pièces jointes de plus en plus lourdes ; sans doute un challenge inter-établissement, portant sur la suppression des mails, permettrait-il de vider régulièrement les messageries et les volumes de stockage numériques.

• La formation : sensibiliser et informer les agents publics

Toute politique doit être portée au niveau institutionnel et il apparaît essentiel de transmettre les outils concrets relatifs au développement durable dans les formations diplômantes et certifiantes (diplômes d’université, formation continue ou à distance) aux professionnels de santé et aux agents formés à l’EHESP.

• La valorisation des politiques de développement durable

Dans le même mouvement que leur intégration dans les manuels de certification V2014 et V2020 (HAS), il serait opportun d’intégrer des critères liés au développement durable dans le financement à la qualité (IFAQ). Par exemple, les volumes de déchets produits, la part de DASRI, les consommations d’énergies, certaines actions spécifiques, le montant des frais d’affranchissement, les dépenses de papier, la part d’aliments de qualité, seraient autant de critères pouvant être utilisés dans les IFAQ voire intégrés dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) des établissements.

Préoccupation contemporaine liée à la recherche de sens qui accompagne les fonctions professionnelles, le développement durable et la transition écologique répondent aujourd’hui plus qu’hier, et bien moins que demain, à cet impératif.

Il renforce la dimension citoyenne du métier hospitalier : travailler dans un établissement éco-responsable sur ce point peut contribuer à accroître l’attractivité des fonctions et des établissements, notamment auprès des jeunes générations, fortement sensibilisées à ces thématiques.

Les planètes semblent enfin s’aligner pour que le secteur sanitaire prenne soin de la sienne. S’en remettre aux bonnes volontés et initiatives locales peut être hasardeux et source de déception, et seule une politique coordonnée avec une forte impulsion et un réel soutien du centre (ministère, ARS, ADEME) vers la périphérie, sous forme de lignes directrices par exemple, peuvent accompagner le changement et généraliser ces pratiques vertueuses (établissements, prestataires, fournisseurs…) dont la finalité, faut-il le rappeler, est essentiellement sociale et entre en résonance avec les missions historiques de l’hôpital, en visant à éviter le pire au genre humain.

La gestion du personnel hospitalier en formation professionnelle donne lieu à de nombreuses dérives, elle est à revoir en profondeur. Trop timide, trop peu rémunérée, trop encadrée, il faut la faire changer de dimension. L’exercice d’un droit à une formation financée par l’employeur fait l’objet en pratique de beaucoup trop d’obstacles pour un droit si clairement établi  par le décret qui fixe le cadre du métier infirmier. La prise en considération de la vision de l’agent vis-à-vis de son projet est un préalable indispensable. Elle nécessite une totale transparence dans les échanges avec la direction afin d’aborder en toute sérénité la formation à laquelle il accède. Ce d’autant que la vision du projet institutionnel évolue au fur et à mesure de la compréhension du champ de compétences des infirmiers en pratique avancée (IPA) par l’agent, très opaque pour beaucoup jusqu’à ce jour.

Jérémie Montauban est IDE au sein d’un pôle de gériatrie, étudiant en 2ème année de master de pratiques avancées infirmières, référent du collège universitaire de l’ANFIPA

Les jeunes diplômés doivent aujourd’hui négocier leur revenu qui ne reflète pas l’enjeu actuel des IPA. J’envoie une pensée particulière aux infirmiers libéraux qui doivent continuer leur activité tout en luttant contre les interminables démarches administratives afin d’obtenir subventions et justificatifs de toutes sortes. Le master en pratique avancée n’est qu’un début de construction identitaire universitaire des infirmiers. Il faudra soutenir totalement les infirmiers qui souhaiteront passer par cette voie (voire au-delà, jusqu’à l’écriture d’une thèse) afin de tracer une feuille de route à cette nouvelle base infirmière prometteuse.

Ils sont dorénavant environ 300 en France. Ils n’ont pour la plupart toujours pas ni leur carte professionnelle ni la capacité de pouvoir prescrire et donc d’exercer leur nouveau métier. Eux, ce sont les infirmiers en pratiques avancées.

La pratique avancée infirmière (PAI) représente plusieurs enjeux majeurs de notre système de santé : l’innovation infirmière, l’intégration des sciences infirmières et le développement de l’expertise infirmière.

La PAI est le premier type de pratique avancée paramédicale développée en France.

Entre une rémunération timide (30€ nets de plus par mois) et un rôle très encadré par la prise de décision médico-centrée, elle ne peut pas se présenter actuellement comme un acteur sérieux et autonome dans l’organigramme de la santé nationale.

Aujourd’hui, l’exécutif communique pour redonner du sens aux soins mais reste timide dans la mise en place de moyens (financier et organisationnel) qui pourraient lui donner un sens différent. Si les moyens mis en place ne se révèlent pas à la hauteur, malheureusement, un Ségur ou tout autre mesure/plan n’aura que peu d’intérêt dans le développement de la PAI.

Je suis initialement infirmier et fier de l’être. Néanmoins, la condition de ce métier barré par une application très exécutive des prescriptions médicamenteuses rend l’épanouissement professionnel très limité. La lassitude, le manque de considération dans le binôme médecin-infirmier couplé par un manque d’autonomie dans la prise de décision contraint une bonne partie de mes collègues à abandonner ou évoluer afin de prendre une place plus importante dans les prises de décisions soit par l’acquisition de compétences élargies (IADE, IPDE…) soit par un champ de prise de décision plus important (cadre de santé).

C’est à ce moment précis que la pratique avancée entre en action. Elle représente une perspective d’orientation plus variée à un degré supérieur de formation. Depuis 2 ans, ce master valorise l’expérience et offre une perspective d’impact plus important dans les prises en charge en se reposant sur les sciences infirmières qui apportent une vision différente du soin et de la santé tout en appliquant de la clinique médicale.

Sur le papier, c’est vendeur. Mais très vite, en lisant les décrets de compétence relatifs à l’exercice de l’Infirmier en Pratique Avancée (IPA), on se rend compte que cela ne représente qu’une évolution réglementaire, rien de plus. Elle est clairement nommée avec le surnom “d’auxiliaire médical”. Une fonction hyper encadrée en somme.

Le patient est dirigé par le Médecin vers l’IPA afin qu’il prenne en charge la partie demandée par le Médecin via le protocole d’organisation, terme barbare qui souligne un cadre strict d’exercice. Il s’agit sans doute d’un vision subjective, mais elle émane d’un futur IPA qui étudie les décrets et beaucoup y voient des contraintes dans le futur exercice professionnel.

Une liste d’actes, de prescriptions, sont liées à l’IPA mais manquent de sens. Par exemple, les bons de transports, les arrêts de travail, les démarches administratives d’un 100% ou encore la réadaptation de traitements spécifiques de certaines pathologies chroniques stabilisées comme la maladie de Parkinson manquent à l’appel. On a créé un décret d’exercice basé avant tout sur la notion d’acte, qu’il faut interroger.

En effet, le parcours de soins est complexe, fait intervenir beaucoup de spécialités, sans éducation adaptée, le patient devient non-observant, perdu par les nombreux conseils médicaux qui lui sont dispensés par les différents spécialistes.

Personnes âgées, personnes précaires… Ces populations fragiles se perdent dans les mailles du filet de la santé publique sans pour autant manquer de motivation. C’est l’accessibilité à un professionnel compétent (médecin généraliste ou spécialiste) dans des délais raisonnables qui alerte ou encore l’accompagnement dans le suivi régulier d’un patient. Il y est question de réagir et non de surveiller, d’anticiper les diverses rechutes auxquelles le patient peut être exposé.

Alors lorsque l’annonce d’un « Ségur » a été faite, les IPA se sont mis à rêver à de grands changements, car force est de constater que rares sont les pays où la pratique avancée est aussi étriquée qu’en France.

La première déception liée à l’absence de représentants laisse maintenant place à l’espoir : la mesure 6 parle d’une expansion et d’une facilité à mettre en place la pratique avancée. Nous attendons notre place à la table des discussions via les différentes instances. Mais il faut retenir par ces propos que l’IPA :

– ne doit plus être un auxiliaire médical, mais requiert soit la création d’une nouvelle classification spécifique dans la code de la santé (qui pourrait regrouper des métiers paramédicaux comme les masseur-kinésithérapeutes, ou encore les orthophonistes) soit d’être accepté comme professionnel habilité à l’exercice de la médecine compte tenu de la responsabilité clinique qu’il devrait obtenir via décret.

– ne doit pas être limité à un protocole restrictif quel qu’il soit dans les prises en charge des parcours patients qui leur sont attribués. La perspective de prescrire examens, traitements symptomatiques, ou encore de fournir des justificatifs tel que les bons de transports doit relever d’une autonomie pour renforcer le lien à l’intérieur de la consultation.

– doit avoir le droit de consulter, d’obtenir une tarification spécifique et une reconnaissance nécessaire à l’exercice de sa fonction.

– devrait inclure les mentions qui concernent des activités transversales globales qui sont étroitement liées aux sciences infirmières et aux enjeux de santé actuels (soins palliatifs, douleurs, gériatrie…).

Par exemple, si des infirmières puéricultrices peuvent diriger des crèches, pourquoi ne pas imaginer un rôle d’IPA gériatrique en EHPAD qui permettrait de s’occuper des suivis au long cours de résidents au lieu d’un médecin. Il serait également possible d’imaginer des IPA palliatifs qui seraient autonomes dans leur rôle de conseil auprès des équipes. Ou encore des IPA médecine d’urgence qui géreraient des urgences de faible gravité en amont pour ne rediriger vers le médecin que des cas qui relèveraient d’une urgence relative aiguë complexe ou d’une urgence vitale.

Car l’IPA n’est pas un médecin ou un remplaçant de médecin.

Nous n’avons pas la prétention ; ni la volonté de l’être. Notre rôle clinique est un œil différent lié à sa propre culture : les sciences infirmières qui reposent sur un cadre composé de la personne, l’environnement, la santé et le soin.

Des valeurs y sont nées telles que le “care” (prendre soin), la “promotion de la santé” ou encore  “l’auto soin” via des théories de sciences infirmières basées sur la philosophie, la sociologie, la psychologie, soit une multitude de sciences humaines. Cette vision est complémentaire de la médecine mais pour le moment reste très peu développée en France. Lorsque les infirmiers américains mettaient en place les premières théories dans les années 50, il aura fallu attendre 2019 pour voir la création au CNU de la section sciences infirmières…. Cette donnée à elle seule montre le retard français en termes de recherche infirmière et de développement de savoirs infirmiers.

La pratique de ville est également amenée à évoluer.

L’éducation thérapeutique, la prévention, l’alliance thérapeutique, l’empowerment sont des valeurs dans l’évolution internationale de la science infirmière : elles n’existent toujours pas dans le codage d’acte libéral français.

Or ces actions font partie du quotidien professionnel infirmier avec pour objectif de faire adhérer un patient à son plan de soin. D’ailleurs ce travail de suivi porté par l’IPA dans d’autres pays a porté ses fruits car ceux qui l’ont essayé l’ont adopté. Cela a permis d’élargir leurs compétences à d’autres pathologies chroniques en tant qu’IPA généraliste et de développer toujours plus de responsabilités en tant qu’IPA spécialiste.

Il faut donc dès maintenant attribuer un rôle propre et une autonomie pour ce métier afin qu’il puisse accélérer son implantation. L’IPA a un champ si large qu’il va permettre à la profession infirmière de pouvoir se développer sur d’autres secteurs méconnus de la profession infirmière jusqu’alors :

-La formation, car avoir un professionnel formé aux sciences de sa profession peut être considéré comme un lien de compétence avec l’université et va permettre à des infirmiers d’enseigner pour transmettre leur expérience et leur expertise clinique. D’ailleurs la dualité de reconnaissance du master de PAI entre la santé et l’enseignement supérieur sous-entend un lien inédit pour les infirmiers.

– La recherche, qui représente un enjeu sous-estimé mais pourtant majeur dans le devenir de la profession infirmière en France. L’infirmière a aujourd’hui peu de place et de temps à consacrer à la possibilité de prouver scientifiquement, méthodologiquement son empreinte dans la santé. L’intérêt est majeur pour améliorer les pratiques et faire évoluer sa vision. Des infirmiers sont déjà docteur dans divers domaines : en santé publique ou en sciences de l’éducation, ce qui représente déjà un grand pas. Dès lors que l’on verra apparaître des docteurs de leur spécialité initiale, à savoir les sciences infirmières, résultera une remise en question constante afin d’obtenir une maturité qui impactera positivement l’aura de la profession dans la santé française.

Pour cela, il faudra que les hôpitaux (CHU, GHT…) investissent et laissent ces IPA se former ou que les instances subventionnent les libéraux qui le souhaitent car il faut impulser une dynamique nouvelle.

Enfin, un point très important consiste en la singularité et la responsabilité de chaque spécialité infirmière. Et elles méritent d’être toutes reconnues à leur juste valeur. De même que les DU qui ne sont toujours pas reconnus financièrement par les employeurs. Depuis 2018, la PA est une nouveauté qui entrouvre la possibilité de créer une consultation infirmière reconnue. Cet enjeu fascine les infirmiers et même les invite à se sublimer. C’est dans ces conditions que l’on peut apercevoir que le leadership infirmier est une valeur sous-estimée.  Ces personnes veulent faire bouger les choses et aider cette profession à se développer pour le bien des patients.

Ce métier demandera détermination, ambition et réflexion mais montre que les infirmiers prétendent à plus de prise de position, de décisions. Je crois en ces IPA qui représentent, quels que soient leurs lieux d’exercice, un nouveau souffle dans le parcours de soins complexe d’un patient.

Il faut être ambitieux et encourager leur détermination via le rôle et la rémunération, mais également avoir du courage pour braver les a priori et soutenir les missions qui les attendent. C’est à ces conditions que l’on pourra permettre à la pratique avancée d’aiguiser l’intérêt des autres paramédicaux afin de constituer progressivement un corpus de PA qui transformerait la santé telle qu’on l’applique aujourd’hui.

Renouveler la gouvernance interne de l’hôpital passe par une véritable reconnaissance des cadres hospitaliers, pour soutenir les collectifs de travail et contribuer à l’orientation des décisions de l’établissement.

Chantal de Singly, directrice d’hôpital de formation, a notamment été directrice de l’institut du management (EHESP), directrice générale de l’ARS Océan indien et directrice de cabinet de l’ancienne ministre des Sports, Laura Flessel.

Le rapport Claris sur « la gouvernance et la simplification hospitalière » ouvre des perspectives sur le rôle managérial des médecins, la place de la CME, le binôme directeur/président de CME, mais il est trop discret sur les cadres hospitaliers. Dans les 56 propositions de ce rapport, 2 seulement évoquent les cadres. L’une affiche la nécessité d’un binôme chef de service/cadre de santé, avec la participation du chef de service à l’affectation du cadre de santé ce qui paraît quelque peu contradictoire avec une notion de binôme ! L’autre demande la généralisation d’une conférence des trios de pôles mais réduite à une assemblée annuelle, ce qui limite nécessairement sa portée sur la conduite de l’établissement. C’est bien peu alors que le rapport évoque lui-même le fait que les cadres sont mieux préparés que les médecins au management et que les cadres ont répondu à l’enquête lancée par la mission Claris. Nulle place donc pour les cadres dans la stratégie et dans la remontée du terrain par une logique bottom/up. C’est cela qu’il faut changer aussi.

Une délégation de gestion formelle, peu de marges de manœuvre

Si le positionnement d’un médecin à la direction générale de l’hôpital permet d’afficher la raison d’être de l’hôpital, soigner, au plus haut niveau de son organisation, il ne modifie pas nécessairement l’ensemble de l’organisation hospitalière. Ce n’est qu’un pas pour sortir d’un triple cloisonnement hiérarchique : médical, paramédical et gestionnaire, et pour libérer les capacités d’initiatives des équipes de travail. Il s’agit de donner de véritables marges de manœuvre au plus près des patients, pour répondre à leurs besoins et mobiliser les ressources adaptées. Il s’agit de cultiver l’intelligence collective en écoutant ce qui se dit et se joue au plus près des soins. C’est un enjeu de qualité de soins, de qualité de vie au travail et de performance. Pour réussir cette adaptation qui permet « le juste soin au bon moment », il faut s’appuyer sur les cadres, proches de leurs équipes, proches des patients, au fait des règles et bonnes pratiques et donc en mesure de produire les arbitrages nécessaires.

Mais enfermé dans un moule juridique contraignant, l’hôpital public ne parvient pas à donner aux cadres une réelle autonomie d’action. Il a mis en place des pôles avec force textes, protocoles, procédures sans à aller jusqu’au bout d’une véritable délégation de gestion. Alors que les chefs de pôle sont entourés de cadres supérieurs de santé et de cadres de gestion sélectionnés, formés, alors qu’ils signent des contrats de pôle avec les directions générales, alors qu’ils font du reporting, ils ont finalement très peu de marges d’action, et leurs cadres encore moins. Le contrat de pôle apparaît plus comme un document administratif que comme un contrat de confiance pour soigner. Au sein des pôles, les cadres ont des responsabilités très limitées à l’égard de leurs équipes : ils ne les recrutent pas (ou très rarement), ils ont peu d’action sur leur formation ou leur parcours professionnel, ils n’ont pas de moyens de les valoriser.

Des cadres hospitaliers peu responsabilisés

Il y a dix ans la mission « cadres hospitaliers », mise en place par Roselyne Bachelot, avait fait un tour de France des attentes pour ces cadres et relever les initiatives menées dans différents établissements pour soutenir le développement de l’encadrement. Elle soulignait le gaspillage d’énergie avec des cadres peu responsabilisés, peu reconnus malgré leurs formations, leurs compétences et leur disponibilité. Elle faisait des propositions concrètes pour changer les choses. Certaines ont vu le jour, par exemple sur des statuts, des régimes indemnitaires. Mais les changements managériaux suggérés n’ont pas été portés au plus haut niveau de l’Etat. Ils ont été laissés à la bonne volonté des directeurs et des présidents de CME. Et aujourd’hui encore, alors que le malaise de l’hôpital public est largement débattu, la place et l’action des cadres demeurent dans l’ombre. Ils ne participent ni à la CME, ni au directoire, ni au comité de direction où se discutent la stratégie et les projets. Le rapport Claris lui-même évoque à peine le point de vue des cadres et surtout ne propose rien pour changer.

Malgré tout les cadres restent mobilisés et prêts à jouer pleinement leur rôle. La pandémie de Covid19 a mis en valeur cette disponibilité. Ce sont les cadres de santé, les attachés d’administration et les cadres techniques qui ont réussi des tours de force pour doubler ou tripler des capacités de réanimation, armer de nouveaux services, organiser des transferts de patients d’un bout à l’autre du pays. Ce sont eux, soutenus par les directeurs et les médecins qui ont été en première ligne pour modifier les circuits des patients, renforcer les équipes de soins et les réorganiser.

Développer une culture de trios médecin chef/cadres de santé/cadres de gestion

Il est donc temps de changer de cap en confiant à des trinômes, de services, de pôles et d’hôpital, la responsabilité managériale garantissant le lien entre les trois à tous les niveaux de l’organisation :

1. En donnant aux trios, médecin, cadre de santé et cadre de gestion, toute la délégation nécessaire pour qu’ils disposent des marges de manœuvre au sein des services et des pôles. Les trios de services et de pôles doivent se voir confier pleinement la responsabilité du bon fonctionnement de leurs équipes avec un objectif de mobilisation au plus près du terrain des collectifs de travail. Cela implique une large délégation de gestion aux pôles avec des objectifs de quantité et qualité de soins et avec des engagements d’organisation interne au sein du pôle, reposant sur la responsabilité et l’autonomie des équipes des services. Ces trios doivent aussi être repérés comme des acteurs responsables au sein des territoires avec les partenaires externes. Les démarches d’innovation doivent être encouragées dans une relation de confiance enfin installée.
2. En donnant pleinement au trio de pôle une place dans le pilotage stratégique de l’établissement, sous forme d’une conférence des trios de pôle, véritable lieu de partage et de décision qui se réunit au moins une fois par trimestre. L’établissement doit fonder son management stratégique sur la conférence des trios de pôle, réunion de trios qui s’accordent sur les priorités stratégiques, font remonter les questions du terrain impliquant des arbitrages généraux pour l’établissement, font évoluer le management de l’établissement en favorisant les actions transversales, les coopérations internes et externes. Cette dynamique croisée de l’encadrement médical, paramédical et administratif permet de sortir des cloisonnements professionnels en centrant toutes les équipes sur les soins aux personnes accueillies. Elle permet aussi de porter collégialement une vision de la santé du territoire en situant l’hôpital sur cette responsabilité populationnelle de santé.
3. Avec un directoire porteur des toutes les dimensions de l’hôpital

Concrètement ?

Il faut peu de textes pour mettre en place cette organisation. Il faut d’abord une réelle volonté de délégation de gestion aux équipes soignantes qui devrait aller de pair avec la création d’un binôme médecin/directeur à la direction générale. Il faut des trios de pôles prêts eux-mêmes à faire confiance et à déléguer aux services. Il faut un soutien affiché au niveau national sans pour autant enfermer tous les établissements dans le même modèle de fonctionnement. Du niveau national il faut obtenir d’alléger des procédures pour retrouver du temps, du temps pour écouter, du temps pour partager, du temps pour construire ensemble. Le « Ségur de la Santé » a affiché cette ambition de simplifier les procédures et les organisations. Il est urgent de libérer les capacités d’agir avec des cadres en pleine responsabilité.

Avec la crise sanitaire, la recherche clinique ou recherche appliquée à l’homme, passage obligé de toute innovation médicale, est sous les feux des projecteurs. Au gré des effets d’annonces, des espoirs qu’elles suscitent, des polémiques et controverses, de l’accumulation des délais et des retards, tout un chacun peut prendre conscience de sa complexité. C’est une recherche collective sur un temps long, aux résultats incertains et ambivalents, d’interprétation complexe, peu compatible avec les pulsations des chaines d’information en continu avides de sensationnel.

Vincent Diebolt est directeur  de « F-Crin » et Christophe Misse est directeur du centre hospitalier Sud-Essonne et vice-président de la CNDCH.

Alors que la recherche fondamentale relève des laboratoires des grands organismes de santé, la recherche clinique, elle, est menée à l’hôpital, dans les établissements de santé, au plus près des patients.

Le Ségur de la Santé, catharsis et remise à plat de notre système de santé, est, pour la recherche clinique, elle aussi, une occasion à saisir. Pour que la recherche et toute la démarche d’évaluation et appropriation de l’innovation ne soient pas les oubliées de la discussion, cet article, partant d’un inventaire et d’un état de lieux, formule un certain nombre de propositions pour permettre à l’hôpital de jouer pleinement son rôle. L’hôpital est un maillon essentiel dans le cheminement qui mène de l’intuition à la découverte jusqu’à, en bout de chaine, l’innovation mise à disposition de la personne malade.

Pour une mise en contexte, on peut rappeler au préalable que l’hôpital public est l’épicentre de la recherche clinique en France

Avec 7,3 millions de patients hospitalisés chaque année dans ses murs, soit autant de participants potentiels aux essais cliniques, ses 100 000 médecins, investigateurs en puissance, qui exercent à l’hôpital au moins à temps partiel, ses plateaux techniques de pointe permettant la réalisation des actes les plus complexes et ses entrepôts de données cliniques, il condense toutes les forces vives nécessaires à la conduite des essais cliniques. A cela s’ajoute le fait que la recherche est l’une des missions officiellement reconnues aux établissements de santé, CHU en particulier, par le Code de la santé publique, ce qui leur donne toute légitimité, avec en corollaire l’allocation d’un financement annuel dédié (les MERRI) qui finance des appels à projets dédiés dont le PHRC mis en place par le ministère de la Santé en 1992. Le tout confère aux hôpitaux une force de frappe qu’orchestre une organisation institutionnelle dans les 32 CHRU au travers des directions de la recherche clinique (DRI) et un support opérationnel au travers d’équipes de personnels techniques de recherche, attachés de recherche clinique, techniciens d’études cliniques, et de structures opérationnelles de pointe dont les 36 centres d’investigation clinique ou les 7 « IHU », Instituts hospitalo-universitaires.

Avec cette force de frappe, l’hôpital est non seulement un effecteur privilégié par les industriels en santé pour la conduite d’essais expérimentaux de médicaments et dispositifs médicaux en développement mais aussi le lieu d’incubation d’une réflexion, celle des experts qui y travaillent, et donc d’une activité de recherche dont la finalité est d’alimenter la marche en avant des connaissances médicales.

Pour autant ces atouts ne sont pas exclusifs et, pour un certain nombre d’entre eux de plus, sont contrariés par des freins

Longtemps seul maitre en sa demeure, la recherche restant sa chasse gardée, l’hôpital public est aujourd’hui challengé. L’article L. 6111-1 du Code de la Santé publique, dans sa version actuelle précise ainsi que : « Les établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés … : … peuvent participer … à la recherche et à l’innovation en santé ».

Loin d’être marginal, le secteur de santé privé fait jeu égal dans un certain nombre de domaines avec l’hôpital public. Ne serait-ce qu’en termes de fréquentation, en 2018, 5,5 millions de patients ont été hospitalisés dans les cliniques privées en 2018 et 1,6 millions dans le secteur privé d’intérêt collectif, soit un gisement non négligeable de recrutements pour les essais cliniques.

De son côté l’hôpital public se présente en ordre désuni, avec 600 établissements de santé de taille et de niveau d’implication en recherche très variables, une organisation très morcelée avec schématiquement d’un côté 32 CHRU, lieux de recherche par excellence ce que consacre l’article L.6142-1 du Code de la Santé publique, une cinquantaine de gros centres hospitaliers non universitaires, et de l’autre le reste du monde hospitalier avec une faible dynamique « recherche ». Sur les 1 284 programmes hospitaliers de recherche clinique nationaux interrégionaux et cancer, sélectionnés et financés de 2014 à 2019, les centres hospitaliers non universitaires en comptabilisent 27 …

Ce morcellement est prolongé par un mode de répartition compétitif des financements, contraire à la mutualisation des forces et des moyens, à la coopération et à la transversalité. Parmi les sources de financements de la recherche à l’hôpital, la plus grande part provient de l’ONDAM et donc de l’assurance maladie. Tous financements confondus, la part recherche des MERRI représente plus de 2,5 milliards d’euros. Les autres ressources, celles provenant de la relation de prestation pour les essais cliniques des industriels en santé, de la valorisation de la propriété intellectuelle (brevets et licences), du financement de projets européens, restent d’un montant plus mineur.

Le modèle d’allocation de ces ressources est fondé sur l’évaluation de la performance des établissements les uns par rapport aux autres à partir des critères d’activité appuyés sur les scores produits par le système d’interrogation, de gestion et d’analyse des publications scientifiques (SIGAPS) et le système d’information et de gestion de la recherche et des essais cliniques (SIGREC).

Ce modèle de financement est aujourd’hui sous contrainte du fait, d’une part de la stagnation du volume financier disponible à répartir avec, par exemple, une dotation socle quasi stable (+3,8% en 4 ans de 2016 à 2020) et d’autre part, d’un nombre croissant d’établissements bénéficiaires, la loi HPST du 21 juillet 2009 ayant ouvert le financement des MERRI à l’ensemble des établissements de santé (publics ou privés). Aujourd’hui ce sont 146 établissements qui émargent sur la dotation socle contre 79 en 2011 et 118 en 2016.

Le gâteau ne grandissant pas, la part revenant à chacun des partenaires est de plus en plus congrue, ce qui, répercuté en bout de chaine dans chaque pôle et service, suscite un phénomène de frustration de la part des personnels hospitaliers qui, eux, ne constatent pas une diminution de leur propre activité de recherche. Cela est d’autant plus mal vécu par les acteurs de terrain, les médecins investigateurs et leur équipe que la mission de recherche est une activité exigeante qui vient s’intercaler entre leurs autres activités, le soin, l’enseignement et la participation à la gestion et au pilotage de leur service ou de leur pôle, chacune ayant ses exigences. Là aussi la compétition règne et, tant bien que mal le corps médical jongle entre ces activités selon la pression et les priorités de l’heure, et selon ses appétences personnelles …

Au final cela signifie que l’hôpital assure sa mission de recherche non pas en fonction de ses capacités réelles et de ses besoins mais en fonction des moyens disponibles qui vont décroissant…

4 recommandations pour renforcer l’hôpital dans sa mission de recherche

1^ère recommandation : Donner plus de moyens aux hôpitaux en revalorisant la dotation MERRI

Il ne faut pas opposer soin et recherche mais prendre en compte le fait qu’ils se nourrissent mutuellement (le soin, terrain d’observation, nourrit la recherche et inversement la recherche fait progresser les soins). Ils sont indissociables et le renforcement de l’un doit aller de pair avec celui de l’autre.

Il faut donner plus à la recherche à l’hôpital et donc revaloriser le montant global des MERRI, pourquoi pas en leur conférant une dimension pluriannuelle

Ceci doit aller de pair avec un mode d’émargement aux MERRI plus incitatif et sélectif, l’objectif étant de créer une dynamique de progrès au travers des mesures suivantes :

1. Une pondération selon le niveau de risque et de contrainte des études (RBM/RIPH1, RIPH2, …) pour valoriser les études les plus contraignantes et ceux qui en sont les promoteurs
2. L’incitation à la formation à la recherche clinique, facteur d’acquisition de connaissances et de maintien de compétences (et donc de professionnalisation)
3. La prise en compte des résultats aux évaluations/certifications des structures ou de l’activité annuelle de ces structures

 2^ème recommandation : Sanctuariser la dotation recherche afin qu’elle ne soit pas la variable d’ajustement des budgets hospitaliers

La recherche à l’hôpital est une mission et une activité à part entière. Dans le modèle financier actuel de tarification à l’activité elle reste pourtant une dotation de « compensation », du manque à gagner de l’hôpital lorsque son personnel fait de la recherche et non du soin (et donc ne « rapporte » pas des points ISA).

Pour rompre avec cette logique, pourquoi ne pas couper le cordon ombilical avec le soin au travers de l’individualisation, lors du vote au Parlement, d’un « Ondam recherche » et au sein de chaque établissement hospitalier universitaire d’un « EPRD recherche » ? Cet EPRD serait construit à  partir du plan stratégique des CRBSP (comité de la recherche en matière biomédicale et de santé publique) mis en place en 2007 pour « veiller (au plan local) à la coordination des activités de recherche » entre les CHU,  les universités et les organismes publics de recherche dont l’Inserm.

3^ème recommandation : Décloisonner pour créer un parcours « recherche » intégrant la prise en charge médicale dans son ensemble

La recherche clinique ne connait pas de frontières. C’est un continuum qui implique l’ensemble des acteurs de la santé, les patients et volontaires sains, les établissements de santé tous statuts confondus, la médecine de ville, médecins généralistes et spécialistes, les industriels en santé promoteurs d’essais cliniques.

Pour que cela ne relève pas de l’incantation et n’en reste pas au vœu pieu, pourquoi ne pas inciter les établissements hospitaliers à jouer collectif plutôt qu’en compétition ?

L’idée serait de revoir le modèle des MERRI en introduisant des indicateurs de transversalité, dépassant la seule logique d’allocation compétitive inter-établissement de santé en donnant une reconnaissance et une prime aux initiatives collectives et à la mutualisation de moyens.

Les critères suivants pourraient être introduits :

• Prise en compte de la fonction de « tête de réseau d’investigation/recherche clinique» d’envergure régionale ou nationale, y compris ceux associant la médecine de ville, permettant l’inclusion rapide de patients
• Prise en compte du nombre de projets de recherche portés dans le cadre des « Groupements hospitaliers de territoire/GHT » ce qui favorisera la collaboration interne entre les établissements membres de chaque GHT
• Prise en compte du nombre/de l’activité des structures translationnelles de recherche (Ex : UMR) ce qui valorisera le rôle moteur des CHU
• L’une des mesures les plus innovantes serait d’autoriser la « copromotion » de projets de recherche. Elle n’est pas possible actuellement en droit français (l’article 72 du règlement Européen du 16 avril 2014 relatif aux EC de médicaments à usage humain le permettra mais n’est pas encore applicable)

La copromotion, partage de promotion de projets de recherche qui aurait un effet incitatif de coopération, contribuerait à apaiser les relations CHU/CH et à faciliter le montage de projets de grande envergure (dont les projets européens) avec donc plus de succès et de financements à la clé. Elle serait introduite en indicateur supplémentaire dans la répartition de la dotation socle des MERRI

4^ème recommandation : Assouplir les règles de gestion du personnel… :

• En permettant aux praticiens hospitaliers de se consacrer à la recherche à temps plein sur des périodes déterminées/ou par projet (4 ou 5 ans renouvelables)
• En déverrouillant les grilles salariales pour attirer et retenir les plus expérimentés et les plus motivés à l’hôpital, en autorisant les CDI sur projets, en déverrouillant le tableau des emplois et en ouvrant le recrutement de chercheurs à l’hôpital.

L’exercice n’est pas facile. Pour renforcer l’hôpital dans sa mission de recherche, la quadrature du cercle est de favoriser à la fois l’excellence qui est une condition d’attractivité dans un contexte d’ultra compétition internationale, l’association de tous les établissements hospitaliers, à leur niveau et selon leur capacité, dans une dynamique collective de recherche, et l’intégration du système hospitalier, en dépassant les querelles de territoire et de chapelle, dans le continuum de recherche en santé en lien, concertation et partenariat avec l’ensemble des opérateurs.

Ce qui peut se résumer en quatre termes qui dessinent l’avenir de l’hôpital dans la recherche médicale: excellence, proximité, inclusion et transversalité.

Un des quatre piliers du Ségur de la santé, annoncé par le Premier Ministre Edouard Philippe, est « l’organisation territoriale ».  L’épisode du Covid l’a démontré, il faut organiser en situation de crise l’offre de soins au plus près des besoins de la population. Au delà de ces situations de crise, nous avons besoin d’une gouvernance territoriale et d’un projet partagé de territoire rassemblant tous les acteurs de la santé.

Jacqueline Hubert est directeur d’hôpital en disponibilité dans un groupe de cliniques privées.

Lorsque l’on parle territoire, à quoi fait-on référence ?

À la région ? Au département ? Au territoire du groupement hospitalier de territoire  ?
La loi de janvier 2016 a créé les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) qui correspondent à l’organisation de l’offre publique sur un territoire de santé. Tous les établissements publics sont de par la Loi obligatoirement « partie » au GHT.

Pour autant, dès 2016, il était prévu que les établissements privés à but non lucratif puissent être « associés » au GHT et que les établissements privés commerciaux puissent en être « partenaires », ceci afin de créer des parcours de soins cohérents. Il n’était effectivement pas dans l’intention du législateur de drainer les patients du public vers l’établissement pivot du GHT, au motif de créer des parcours « tout public », mais bien de jouer la cohérence du territoire en adressant ce patient à un établissement privé, si celui-ci présentait une offre complémentaire. Ceci étant, on a vu dans la pratique que cette cohérence territoriale n’a pas toujours été mise en œuvre !

La médecine de ville devait aussi être associée au GHT au travers du projet médical partagé, pierre angulaire et raison d’être du dispositif.

Alors, pourquoi en 2016 ne pas avoir dit qu’un GHT était sur un territoire de santé le regroupement du public, du privé, de la médecine de ville et du médico-social ? Il est aisé de réécrire l’histoire a posteriori, même s’il s’agit d’une histoire récente : un peu plus de 4 ans !

En effet, rappelons-nous ce qui s’est passé entre 2004 et 2016, si on ne veut pas remonter plus loin. Depuis la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) pour les activités hospitalières de court séjour, les hôpitaux publics se livraient entre eux à une concurrence effrénée. Les maigres collaborations publiques se faisaient parfois sur la mise en commun de services logistiques (cuisine et blanchisserie), mais rarement sur des temps médicaux partagés ou sur des activités médicales graduées.

Le territoire du GHT a ainsi dû être défini en 2016 par les ARS en 6 mois « en conformité avec le schéma régional en vigueur ». Si 1/3 des territoires de ces GHT correspondent au département, les 2/3 ont des périmètres infra-départemental ou supra-départemental. Les critères qui ont alors prévalu ont été le plus souvent la prise en charge d’une population par une équipe médicale partagée.

La crise du covid du printemps à peine terminée, il est indispensable de se pencher dans les meilleurs délais sur une organisation territoriale pertinente.

Cette organisation territoriale permettrait d’affronter si nécessaire une seconde vague covid ou une autre pandémie. Elle permettrait simplement de proposer une offre de soins complète et cohérente à la population.

Que s’est-il passé durant cette crise sur les territoires fortement impactés qu’ont été l’Ile-de-France et l’Est de la France ?

De belle histoires ont été racontées même s’il n’est pas possible à ce jour d’avoir une vue exhaustive de ce qui s’est passé au plan national. Certains territoires ont pleinement joué la complémentarité privé/public, cela s’est vu en Ile-de-France où des lits de réanimation ont été ouverts dans l’urgence dans les 2 secteurs, cela s’est vu dans le territoire de Mulhouse où le GHT s’est félicité de la solidarité du privé dans la gestion de la crise.

Peut-être pourtant aurait-il parfois été possible de faire mieux. Le dialogue entre les structures de soins aurait pu être plus constructif et la collaboration meilleure sur certains territoires. Aussi, afin que ce type de situation ne se reproduise plus, il faut que la question ne se pose simplement plus.

Alors, que faut-il faire ?

Une solution serait de terminer ce qui n’était pas possible en 2016 et d’embarquer tous les acteurs de santé de façon cohérente sur un territoire.

L’Agence Régionale de Santé (ARS) doit demeurer le grand organisateur du territoire, garant de l’égalité des soins dans la région, garant de l’application des politiques nationales. Les collectivités territoriales doivent y être mieux représentées, la Région en premier lieu.

Quel doit être le contour des territoires ? Le département ? Le GHT ? D’aucuns pensent que le GHT est trop connoté public. Pour autant, faut-il revenir au département alors que celui-ci n’avait pas toujours paru judicieux aux ARS en 2016 ? En effet, rappelons-nous, le département c’est la journée de cheval pour atteindre la préfecture de 1790. Quel sens pour la santé en 2020 ?

Les GHT publics commencent à être efficacement organisés, n’alourdissons pas les choses en changeant les périmètres et en obligeant le GHT à participer à plusieurs territoires.

Il faudrait que chaque ARS fasse le bilan par territoire de la crise Covid : ce qui a fonctionné, ce qui a été défaillant, les manques, les doublons entre le public et le privé. Ce bilan fait, il faudrait bâtir des plans cibles d’équipements afin de disposer d’un plateau technique complet et cohérent par territoire. Les éventuels compléments doivent concerner tant le public que le privé. Des capacités en lits supplémentaires doivent être prévues et organisées, en cas de pandémie, mais aussi simplement pour faire face aux crises récurrentes comme celle de la grippe saisonnière. Il est nécessaire de définir par territoire, une certaine plasticité capacitaire.

Pour autant, n’ouvrons pas de lits supplémentaires. On n’a pas manqué de lits d’hospitalisation durant la crise Covid, on a seulement manqué de lits de réanimation ! Ce à quoi on a remédié en armant dans l’urgence des lits de surveillance continue ou des lits de réveil. Mais beaucoup de nos lits d’hospitalisation étaient vides du fait de l’arrêt de l’activité programmée et aussi du fait de la réticence des patients à se faire soigner dans ce contexte pandémique.

N’investissons pas dans des bâtiments, onéreux et vite obsolètes en raison de l’évolution des prises en charge. Investissons massivement dans le digital ! Suivons nos patients à domicile via des plateformes de télé-suivi, cela s’est fait pour le Covid, cela peut aussi se faire pour la plupart des maladies chroniques. Rendons nos différents systèmes d’information interopérables afin que les acteurs puissent échanger aisément.

Donnons aux territoires la possibilité d’innover en leur laissant par exemple la possibilité d’organiser des parcours publics/privés/médecine de ville pour, en particulier, la prise en charge des pathologies chroniques au moyen de financements de type « bundled » qui pourraient être répartis entre les différents acteurs selon des règles qu’ils auraient définies, la seule contrainte étant le respect des sommes allouées et un contrôle a posteriori de l’ARS.

Mettons en place une gouvernance efficace des territoires.

Pourrait être nommé par les ARS un binôme médecin/gestionnaire pour chaque terroire : un en provenance du public et un en provenance du privé. Ce binôme serait en charge de la mise en œuvre du projet de santé du territoire et il pourrait alterner annuellement présidence/ vice-présidence sur une durée de 4 ans,  un soignant venant épauler, pour chaque territoire, ce binôme.

Une instance associant les élus locaux et les représentants de patients pourrait participer à l’élaboration du projet médical de territoire et à sa déclinaison annuelle. Elle serait en particulier en charge de la lutte contre les déserts médicaux.

Faisons de cette crise covid qui était inimaginable et donc mal anticipée, une occasion de transformer le système de santé que beaucoup se plaisaient à qualifier « d’à bout de souffle ».
Faisons du territoire la référence simple et compréhensible de la population. Allégeons les structures, libérons les initiatives et utilisons les technologies nombreuses qui existent !
Enfin intéressons financièrement les territoires les plus performants et demandons aux ARS de promouvoir les expériences les plus pertinentes.

En un mot faisons confiance au terrain !

Entre le risque de pandémie H1N1 et la crise de la COVID19, un énorme point commun : le non-recours à la médecine générale. Celle-ci est souvent reléguée au second, voire au troisième plan de notre système de santé, ou considérée comme à peine utile pour soigner les petits bobos. Mais l’absence de recours à la médecine générale impacte totalement le fonctionnement de l’hôpital. Et parfois de façon méconnue et surprenante.

Matthieu Calafiore est médecin généraliste à Wattrelos, maître de conférences des universités et directeur du département de médecine générale de la faculté de médecine de Lille.

Pourquoi parler de la médecine générale alors qu’on veut surtout réformer l’hôpital ? Ça sent le conflit d’intérêt à plein nez, non ?

On pourrait croire qu’un généraliste qui fait des propositions de réforme prêcherait pour sa paroisse en voulant tirer à la médecine générale l’ensemble de la couverture de la réforme à mener. Il n’en est rien. Car s’il est un enseignement majeur lié à la crise de la COVID19, c’est bien l’absence de recours suffisant à la médecine générale pour gérer l’afflux de patients.

« Oui, mais bon, dans le cas de maladies importantes, c’est à l’hôpital que vont les malades, dont il faut mettre tous les moyens là-bas ».

Et bien… figurez-vous qu’il y a des solutions différentes, qui ont même été testées dans d’autres pays occidentaux et qui donnent des résultats probants. Alors mettons d’emblée fin au suspense : ces solutions ne coûtent pas moins cher. Mais pas plus non plus. Il ne s’agit pas de dépenser encore et toujours plus, mais de dépenser mieux. Et qui en seront les grands bénéficiaires ? Les patients !

Renforcer les soins premiers avec pour objectif d’éviter le plus grand nombre d’hospitalisations.

Le concept de soins premiers est traduit de l’anglais « Primary care ». Initialement, la traduction avait été faite en soins dits primaires, en opposition aux soins secondaires (hospitaliers) et tertiaires (des centres hospitalo-universitaires).

Mais la traduction par “premier” est plus pertinente, car elle place bien ces soins comme le premier maillon d’une chaîne. Les acteurs de ce maillon sont, bien entendu, les médecins généralistes, mais pas seulement. Car les soins premiers reposent sur une structure interconnectée entre tous les professionnels de l’ambulatoire, à savoir les médecins, les infirmières et infirmiers, les pharmaciens, les kinésithérapeutes… bref, tous les professionnels de santé qui peuvent être amenés à prendre en charge un patient en dehors d’une structure hospitalière. Et le défi majeur que ces soins premiers ont à relever, c’est de faire en sorte qu’un patient n’arrive à l’hôpital que lorsque tous les moyens dont disposent les soins premiers ne sont plus suffisants.

La littérature scientifique s’est penchée sur un concept particulier, celui des hospitalisations potentiellement évitables (HPE), ou « Ambulatory care sensitive conditions » ou ACSC dans la littérature anglo-saxonne. Le principe est de prendre en charge correctement en ville certaines pathologies pour aboutir au final à moins d’hospitalisations. « Ah oui, mais des rhumes et des gastros chez des patients en bonne santé par ailleurs ? » Non… Ce concept d’HPE concerne un nombre limité de pathologies dont la prise en charge efficiente en soins premiers permettrait théoriquement de diminuer les hospitalisations des patients fragiles.

Mais concrètement de quelles pathologies parle-t-on ?

Les pathologies évitables par vaccination : on retrouve alors le tétanos, la poliomyélite, la rougeole, la rubéole, la coqueluche…
Les pathologies aiguës pouvant être prises en charge en ville avant aggravation parmi lesquelles :
– Les gastro-entérites, les infections urinaires et pelviennes
– Les infections ORL, dentaires, pulmonaires
Également, les pathologies chroniques dont les manifestations aiguës sont évitables ou l’aggravation freinée en ambulatoire :
– Diabète
– BPCO
– Asthme
Et, enfin, les pathologies cardiaques chroniques : l’angine de poitrine, l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypertension artérielle

Améliorer la communication entre la ville et l’hôpital

Entendons-nous bien : il n’est nullement question de remettre en cause les confrères hospitaliers ou de se livrer à une guerre sur qui a le plus de compétences. C’est inutile et surtout contreproductif.

Quand les soins premiers sont efficients et efficaces (et qu’il y a donc un tissu sanitaire suffisamment fourni pour que le patient puisse avoir facilement accès à un médecin, une infirmière ou un infirmier, un pharmacien…) et surtout quand les professionnels de santé communiquent entre eux, le patient est mieux pris en charge, mieux soigné, peut plus facilement rester chez lui et plus longtemps. Car les études s’accumulent aussi pour dire qu’une première hospitalisation d’un patient fragile en engendrera une deuxième, puis une troisième… C’est un cercle vicieux dans lequel il faut éviter que les patients ne tombent.

La communication entre la ville et l’hôpital est une forme de serpent de mer. Toujours évoquée, jamais mise en place. Pour beaucoup, la communication doit être descendante de l’hôpital vers la ville. Alors que la communication doit avoir lieu dans les deux sens, sur un pied d’égalité. Même le Dossier Médical Partagé (DMP) censé permettre de retrouver des informations médicales avec le consentement du patient est une catastrophe, tant celui-ci a été pensé et conçu comme un empilement de dossiers et de sous-dossiers plutôt que comme un vrai dossier médical avec une interopérabilité entre tous les éditeurs de logiciels médicaux. Le critère d’évaluation de la réussite ayant été choisi sur le nombre de DMP créés et une incitation financière ayant été mise à la clé, vous entendrez prochainement parler de succès du DMP. Il faudra lire « succès du nombre de DMP créés » mais personne ou presque ne l’utilisera concrètement. Alors qu’il y a là des pistes d’économies possibles notamment par l’arrêt de réalisation de certains examens en doublons, uniquement parce que leurs résultats ne sont pas accessibles de façon rapide et fiable.

En finir avec le paiement à l’acte quasi exclusif

« Le temps, c’est de l’argent »… À l’heure actuelle, avec le paiement à l’acte, quasi exclusif en médecine de ville, plus un médecin travaille et voit de patients, plus sa rémunération augmente. Cela semble logique de prime abord. Mais cela ne l’est absolument pas. Il n’est nullement question de pertinence des soins, d’éducation à la santé des patients ou de temps passé pour une consultation donnée. En d’autres termes, plus un médecin généraliste travaille, plus il est payé. Là où il serait souhaitable de dire « mieux un médecin généraliste travaille, plus il est payé ». Et bien entendu, il faut bien se dire que plus le temps passé pour une consultation sera court, plus le nombre d’actes réalisables en une journée pourra être important.

Et travailler mieux, c’est assurer une meilleure coordination des soins, c’est pouvoir prendre le temps de mettre en place les soins les plus appropriés au patients en discutant sur un pied d’égalité avec les autres professionnels de santé. Placer, selon la formule consacrée, le patient au cœur de sa santé, et les soignants au service de celle-ci, avec le médecin généraliste en chef d’orchestre (pour éviter de parler de pivot, même si les pouvoirs publics adorent ce terme maintenant qu’ils l’ont vidé de toute signification).
Mais cette coordination, ces « soins » ne sont pas des actes. Ils ne sont pas rémunérés. Tout praticien qui passe ce temps le fait au détriment du nombre d’actes qu’il pourra réaliser dans une journée et donc à terme au détriment de sa rémunération.
Entendons-nous bien, le niveau de vie des médecins n’est pas à plaindre. Mais n’oubliez pas que le plus souvent, le médecin emploie un secrétariat, du personnel pour l’entretien de ses locaux… Si vous lui demandez de passer plus de temps pour des tâches non rémunérées et qui feront diminuer sa rémunération et mettre en péril le modèle économique de son cabinet, il refusera purement et simplement d’y adhérer.

Il y a bien eu récemment une tentative d’instauration de paiement au forfait des médecins, mais le volume reste insuffisant. Il y a également eu des critères de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), mais certains d’entre eux sont tellement absurdes que la rémunération associée ne dépend pas vraiment de la qualité des soins dispensés, ni de leur pertinence.

Les professionnels de santé devraient pouvoir avoir le choix de leur mode de rémunération majoritaire, et des instances indépendantes où leurs représentants seraient forces de proposition, devraient en décider des montants.

Soigner autrement en oubliant le dogme du médecin indispensable en tout temps et en tous lieux

Les médecins généralistes ont hérité d’une vision datant d’une époque pas si lointaine où l’offre de soins de ville était importante mais la demande moindre. Il leur fallait donc soit fidéliser leurs patients (au risque parfois de certaines largesses de prescriptions) soit se rendre consciemment ou non indispensables à la santé des patients. C’est ainsi qu’on a pu voir fleurir des prises en charge de rhinopharyngites donnant lieu à la prescription de 5 traitements différents sur l’ordonnance permettant de ne guérir ni plus vite, ni plus efficacement du virus contracté. Mais le patient aura intégré petit à petit qu’il y a nécessité d’obtenir ces traitements car on lui parle peu de l’efficacité de ceux-ci.

Alors qu’il pourrait être ô combien plus judicieux, par exemple, d’expliquer à des parents les signes de gravité à surveiller en cas d’apparition de fièvre chez leur enfant et qui doit les amener à consulter, en opposition à ceux qui leurs permettent d’attendre et de laisser la nature faire son travail. Certains confrères le font déjà, et merveilleusement bien.
Mais faire cette éducation à la santé nécessite du temps supplémentaire, et donc des consultations plus longues (et je vous renvoie donc au paragraphe sur le paiement à l’acte qui ne valorise en rien ceux qui prennent ce temps indispensable).

Certains patients ont pu se rendre compte au cours de l’épidémie récente, que dans le cas des pathologies bénignes, seul le temps était indispensable à la guérison. Cette disposition entraînerait un moindre recours à des traitements non nécessaires, donc des effets indésirables potentiellement moindres, et des dépenses de santé qui diminueraient sur ce poste précis et pourraient être redéployées différemment.

Au final, réformer la ville, faire mieux ce travail de soins premiers, permettra de recourir aux soins hospitaliers uniquement quand ceux-ci seront nécessaires, et dans le cadre d’un écoute et d’une confiance mutuelle et réciproque entre médecine de ville et médecine hospitalière.

La crise du COVID a levé la majeure partie des blocages et des corporatismes dans lesquels était enkysté notre système de santé en montrant aux professionnels de santé, quels que soient leurs statuts, leur organisation et leur rôle sur le territoire, qu’ils pouvaient travailler ensemble au service du parcours du patient. Mais comment faire en sorte que cela continue demain ?

Clément TRIBALLEAU est directeur d’hôpital en Maine-et-Loire.

À l’heure des premiers « retours d’expériences » et au moment de formuler nos vœux de milieu d’année pour refonder le système de santé dans le cadre de ce qu’il convient d’appeler de façon assez impropre « le Ségur » (plus chic qu’un Grenelle déjà largement éprouvé), les témoignages de tous les acteurs de santé convergent dans le même sens : la crise du COVID-19 a été « un accélérateur de coopérations » et a rendu possible ce qui auparavant était impossible.

Une crise qui a fait tomber des murs entre les acteurs de l’offre de soins

Comment a-t-on pu vider les lits des hôpitaux en moins de 72h pour accueillir la vague de patients COVID ? Comment a-t-il été possible dans certains territoires de monter en quelques jours des structures ambulatoires de prise en charge du COVID portées par les professionnels libéraux là où de telles organisations s’enlisaient auparavant dans des négociations interminables ? Comment a-t-il été possible d’organiser une vision territoriale et en temps réel des disponibilités en lits des établissements de santé, là où cette information est normalement la chasse gardée des services et des établissements ? Comment les plus de 7000 EHPAD ont-ils pu s’organiser pour adapter presque en temps réel et de façon concomitante leurs organisations au gré des recommandations et consignes changeant parfois plusieurs fois en 24h ?

Premièrement il y a une explication simple à ces questions. Tout le monde n’a plus qu’un seul sujet en tête : la crise. C’est le sens des plans blancs et plans bleus d’arrêter l’ensemble des activités courantes des structures de santé et médico-sociales pour resserrer les chaines de décisions et les interlocuteurs, faire tomber les barrières habituelles entre les corporations et concentrer les énergies sur ce sujet unique. Cette force humaine considérable a été démultipliée par l’utilisation très importante du numérique abolissant les freins à la décision que constituent le temps et la distance en contexte « non COVID ».
D’une part la puissance des réseaux sociaux de groupes de type « WhatsApp » a permis d’accélérer la circulation de l’information dans des délais de l’ordre de la dizaine de minute.
D’autre part les usages massifs d’outils de visioconférence simples et intuitifs (Zoom, Teams, etc.) ont permis de réunir autant qu’il le fallait les professionnels de santé en s’affranchissant des temps de transport. Les organisations sous formes de cellules de crise croisées : réunions resserrées-décision-mise en œuvre immédiate ont permis des réalisations incroyables. Certains hôpitaux sont par exemple allés jusqu’à tripler voire quadrupler leur nombre de lits de réanimation, réorientant la grande majorité de leurs ressources humaines pour la consacrer à la prise en charge des soins critiques.

Cependant ce mode de fonctionnement nécessairement autoritaire car s’affranchissant des formes démocratiques de concertation et des lieux de négociations formalisés dans les établissements de santé ne peut se poursuivre longtemps. Les établissements ont d’ailleurs majoritairement repris dans le courant du mois de mai, à la faveur des premiers effets positifs du confinement, des cycles de concertation pour davantage partager les décisions.

Il n’empêche que la majorité des acteurs de santé fait un premier bilan de cette crise avec une forme de questionnement simple : comment faire en sorte que ce qui a marché pendant quelques mois sur l’ensemble des territoires se poursuive demain ? En somme quelle organisation territoriale de la santé peut-on imaginer pour le monde d’après ?

La communauté professionnelle territorial de santé (CPTS) et l’hôpital de proximité : maillons indispensables de l’organisation des soins pluridisciplinaires du quotidien

Au début de la crise du COVID, pour faire face à l’engorgement des centres 15 et des astreintes d’infectiologie dans les hôpitaux, dans plusieurs territoires les professionnels libéraux se sont organisés.
Recherchant une solution pour prendre en charge les patients potentiellement atteints de ce nouveau virus dont la connaissance restait limitée au début du mois de mars 2020, ils sont nombreux à avoir réutilisé des découpages territoriaux existants (CPTS, secteurs de permanence des soins) pour monter des « centres COVID » répartis sur un département ou un « infra-territoire ». Leur construction dans un temps très court a très souvent été rendu possible par un appui logistique important des collectivités locales, des hôpitaux de proximité voire de l’établissement support du Groupement hospitalier de territoire – GHT (locaux, matériels, etc.). Ces organisations qui ont pu dénombrer des dizaines de milliers de consultations spécialisées COVID ont permis d’éviter un engorgement des services d’urgences qui n’auraient pas pu supporter de voir arriver cet afflux de patients potentiellement suspects de COVID.

Ces centres de consultations ont créé des dynamiques collectives très fortes entre professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, exerçant en maison de santé ou non…) mais aussi avec les habitants, les élus et les professionnels hospitaliers des hôpitaux de proximité. Ainsi il est aujourd’hui difficile d’imaginer laisser retomber cet enthousiasme inouï né pendant le COVID chez nombre de professionnels de ville.

Le plus souvent l’organisation de ces centres a coïncidé avec les territoires de CPTS déjà construites ou en train de se construire. Ces communautés professionnelles territoriales de santé sont constituées de professionnels de santé qui veulent « assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé » (art. L. 1434-12 du Code de la santé publique). C’est justement ce qui s’est passé dans la structuration du parcours du patient potentiellement atteint du COVID-19 !

Avec près de 400 CPTS déjà constituées en 2019, leur nombre est en forte augmentation depuis le début de la crise du COVID. Ces dernières se sont révélées être un maillon indispensable pour l’organisation du « qui fait quoi ? » en proximité des usagers du système de santé. Dans le système de santé de demain tous les territoires sans exception devraient être couverts par des CPTS avec des formes juridiques qu’il appartient aux professionnels de définir en lien avec le projet pluridisciplinaire qu’ils portent avec les habitants et les élus.
Un soutien des ARS doit être apporté en moyens humains de coordination comme c’est déjà le cas dans plusieurs territoires car si les professionnels libéraux ont pu dégager ce temps pendant la crise du fait de la désertion des patients de leurs cabinets avec le confinement, cet engagement est d’ores et déjà plus difficile à maintenir avec la reprise d’activité.

Sur ce territoire de proximité, les hôpitaux également dits « de proximité » se sont révélés être des maillons extrêmement importants de la gestion de la crise : réponse aux besoins urgents des EHPAD, fluidification de l’aval des hôpitaux MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) du GHT, filières « entrées directes » sur adressage des médecins libéraux, soutien à la population confinée, plateforme logistique, etc.
Le Ségur doit être l’occasion de « transformer l’essai » après la loi « Ma santé 2022 » en labellisant un maximum de ces établissements et en recréant des lits de médecine en articulation avec les besoins du territoire et de la médecine libérale, loin des logiques comptables qui ont pu prévaloir pour demander des fermetures de lits sur ces établissements par le passé.

Les paradoxes du Groupement hospitalier de territoire (GHT)

En s’élevant un peu sur la carte du territoire de santé, on peut constater que la crise a révélé les paradoxes du GHT : outil à la fois efficace dans l’action et insuffisant pour l’avenir.

Outil efficace car malgré toutes les critiques qui lui sont portées sur sa lourdeur et son hospitalo-centrisme depuis sa création en 2016, comment aurait-on pu imaginer faire face à la vague du COVID dans les hôpitaux publics sans cet appui indispensable de la gradation de la gestion de crise via les liens forts de groupes (et parfois forcés) conquis de haute lutte entre hôpitaux depuis 4 ans ? En effet un certain nombre de GHT ont montré leur capacité opérationnelle dans la crise du coronavirus, parfois même dans certains territoires en pilotant l’ensemble de l’offre de soins de crise pour le compte et à la demande de l’Agence régionale de santé (ARS). Cette capacité d’action doit pouvoir être renforcée en leur donnant la possibilité de prendre une personnalité morale et d’augmenter leurs champs de compétences aujourd’hui délimités par la loi : sur les autorisations, la gestion territoriales des lits, la logistique, la graduation des filières et expertises médicales et paramédicales…
Certains périmètres de GHT ne permettent pas une telle articulation car leur définition en 2016 dans un temps très contraint a été trop soumise aux pressions politiques. C’est l’occasion de corriger ces « erreurs de départ » en redéfinissant les périmètres de certains GHT trop étroits ou trop grands pour être véritablement efficaces, afin de leur permettre de se centrer l’opérationnalité des filières de soins.

La crise du COVID a également permis de rapprocher les établissements dits « MCO » des établissements spécialisés en psychiatrie ainsi que des établissements médico-sociaux, qu’ils fassent ou non partie du GHT.

Pour les premiers, si certains établissements ont eu peu de liens dans la crise avec leur voisin sanitaire, d’autres ont pu expérimenter des organisations de prise en charge psychiatrique du patient COVID croisées entre MCO et établissement spécialisé en organisant le parcours du patient en fonction de son oxygénorequérance. Un appui infectiologique d’une part et un soutien psychiatrique d’autre part ont pu venir accompagner le patient tout au long de son parcours de soins, des premiers signes de COVID jusqu’aux soins les plus aigus. Ces organisations démontrent que les « guerres historiques » entre psychiatrie spécialisée et prise en charge en établissement MCO peuvent être dépassées au service du parcours du patient.

Pour les seconds, la crise du COVID a montré que les centres hospitaliers pouvaient venir soutenir les établissements médico-sociaux en apportant un appui humain et concret par le biais d’équipes mobiles COVID qu’elles soient gériatriques, à destination des publics en situation de handicap ou des personnes précaires. L’expérience de ces équipes mobiles a permis de renforcer les liens entre le sanitaire et le médico-social par le biais de missions de santé publique : formation aux mesures barrières, dépistages, premiers diagnostics, partages sur les recommandations à suivre… Pour autant ces expériences n’ont pas été duplicables sur l’ensemble du territoire national faute de ressources dans certains centres hospitaliers ou d’une dissémination trop importante des établissements médico-sociaux et par la même de leurs compétences. Ce constat plaide pour que chaque établissement médico-social puisse rejoindre une organisation de groupe ou fédérative (type Groupement de coopération sociale ou médico-sociale – GCSMS, fédération, association…). Ce regroupement médico-social est indispensable non pas dans une logique d’économies budgétaires comme souvent envisagé par les tutelles mais au regard d’une nécessité d’inscription dans un réseau de compétences pour pallier l’isolement managérial et à la charge de la structure trop souvent consommatrice de temps pour s’investir sur le territoire.

Pour autant il est clair que le retour à une vision des coopérations centrées uniquement sur les hôpitaux publics et le GHT n’a plus, au regard des apports de la gestion de crise, sa pertinence. Un élargissement rapide est donc nécessaire pour tirer toutes les conclusions de cette gestion « au-delà des murs de l’hôpital ».

Se regrouper pour garder la main : vers le groupe de santé et de l’autonomie (GSA)

Malgré ces réussites majeures, cette crise sanitaire a montré que le virus pouvait toucher tous les établissements quels que soient leurs statuts. Ainsi des solidarités inter-établissements se sont mises en place : prêt de professionnels (infirmiers, aides-soignants) et de matériels (respirateurs, équipements de protection individuels…), déplacements des actes interventionnels hospitaliers sur les plateaux techniques des cliniques, transferts inter-régions de patients réanimatoires infectés par le COVID.
À travers des cellules de crises « territoriales » régulières les établissements de santé et parfois des représentants de la médecine libérale et des CPTS ainsi que des HAD, qui ont aussi pris en charge de nombreux patients COVID, se sont rapprochés étroitement en concentrant leurs énergies sur la prise en charge de ces patients.

Ce constat de « l’impossible devenu possible » doit conduire à défendre sans concessions une réorganisation « de rupture » de l’organisation territoriale de la santé, valorisant la coopération et les missions de santé publique, quand jusqu’alors ont prévalu la concurrence, la verticalité de la décision et les ajustements par le bas sous le prisme uniquement économique.

Aussi faut-il plaider pour la mise en place d’un système de santé territorial qui poursuive les fondamentaux initiés pendant la crise, c’est-à-dire un groupe de santé et de l’autonomie (GSA) rassemblant l’ensemble des acteurs de santé et du médico-social dans une logique de responsabilité populationnelle et de santé publique, missionné sur la prise en charge de la santé tout au long de la vie des habitants du territoire. Il rassemblerait le ou les GHT, les établissements de santé privés, les CPTS, les fédérations et associations médico-sociales, autour d’un projet territorial de santé unique et seul faisant foi pour l’ARS. Tous les autres outils de planification sanitaire devraient être simplifiés en cohérence avec ce dernier ou tout simplement supprimés dans une optique de simplification administrative. La représentation des élus et des usagers serait également organisée au sein de ce Groupe pour en assurer la cohérence avec les besoins de santé exprimés démocratiquement.
Il disposerait de la personnalité morale afin de pouvoir porter un budget propre, des autorisations partagées, des ressources humaines (issues des ARS dont le rôle serait recentré). Il devrait pouvoir contractualiser avec l’ARS des enveloppes versées sur atteintes d’objectifs de santé publique. Ce système ferait ainsi privilégier la coopération sur la concurrence qui prévaut aujourd’hui dans le foisonnement des appels à projets peu efficients consommant énormément d’énergies et de temps en mettant en concurrence les acteurs de santé, pour des résultats souvent limités.

Dans ce scénario le délégué territorial de l’ARS aurait une délégation large du directeur général de l’ARS pour être le représentant de l’Etat garant des arbitrages lorsqu’ils sont nécessaires au sein du Groupe. Dans le même temps l’ARS se verrait confier l’ensemble du champ de l’autonomie, y compris le financement, dans une optique de simplification pour tous les professionnels médico-sociaux en application du principe suivant : une tutelle unique, un financement unique. En cohérence avec ce principe, la même déclinaison devrait s’appliquer également au niveau national entre les différentes directions générales (direction générale de l’offre de soins, direction générale de la cohésion sociale) et l’Assurance maladie. Les besoins exprimés depuis le terrain doivent ainsi définir l’organisation locale, régionale et nationale du système de santé et non l’inverse comme cela a été le cas jusqu’alors.

Unifier le dire et le faire

Ce changement radical proposé pour le système de santé doit permettre de mettre fin à la distinction entre ceux qui pilotent l’offre de soins et ceux qui produisent et font l’offre de soins. Cette distinction qui s’est effacée pendant la crise a montré son efficacité et qu’elle n’était pas à craindre.

Dans tous les cas, il n’en demeure pas moins que l’Etat aura toujours besoin d’une représentation sanitaire en région pour arbitrer sur les grands sujets d’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. En ce sens la conservation des ARS, le cas échéant avec une dimension plus forte donnée au Conseil régional dans la gouvernance, reste pertinente, mais leur fonctionnement doit être repensé dans le sens de la régulation et de l’accompagnement des acteurs au plus près du terrain.

Ce système de santé unifié au niveau territorial, en « responsabilité populationnelle », suppose une grande maturité des acteurs la santé et de l’autonomie, plusieurs d’entre eux en ont déjà fait l’expérience et l’ont démontré avant et plus encore pendant la crise. Il y a donc urgence à leur faire confiance au-delà de l’urgence.

Après de nombreuses années de critique, la tarification à l’activité pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (T2A MCO) est finalement mise sur la sellette. Les réformateurs du système de santé français proposent de nouveaux modes de financement basés sur la valeur des soins. Ces solutions s’inspirent d’expériences internationales. Il convient de tirer les enseignements des solutions mises en place par nos voisins et de s’appuyer sur 5 recommandations européennes pour apprendre de leurs succès et éviter de reproduire leurs erreurs. Car tout mode de financement comporte des biais.

Émilie Lebée est directrice d’hôpital, directrice des programmes de Dialog Health ».

S’engager à sortir du court-termisme pour réussir une transformation durable.

En 2012, l’Irlande du Nord s’est lancée dans une réforme ambitieuse de son système de santé et médico-social : « Transforming your care ». Cette réforme visait une restructuration en profondeur du rôle des différents acteurs, regroupés au sein de « Trusts » incluant tous les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux d’un territoire. Le transfert de compétences et de responsabilités de l’hôpital vers la ville nécessitait d’important investissements pour créer de nouvelles structures et réseaux capables de soigner les patients de manière coordonnée et pour recentrer l’hôpital sur ses missions techniques.

L’équilibre financier n’était recherché qu’au terme d’un plan d’action pluriannuel, des années étant nécessaires pour faire évoluer les pratiques et les organisations. Malgré des engagements du premier ministre de l’époque, la réforme a fini par être abandonnée, asphyxiée par de nouveaux plans d’économie. Aujourd’hui, une nouvelle réforme est proposée sur le modèle des « accountable care organizations » américaines (cf. modèle des contrats d’économie partagées ci-dessous), dans un contexte marqué par la fatigue des acteurs du système de santé, lassé de devoir se réorganiser en permanence.

> Pour réussir sa réforme dans un contexte marqué par la défiance des professionnels de santé et un épuisement de l’ensemble des parties prenantes, la France doit accepter de s’engager dans la durée. La reconstruction prendra du temps, d’autant plus qu’elle devra s’accompagner d’un changement du rôle des différents acteurs de la ville et de l’hôpital pour mieux répondre aux besoins de la population. Il faut accepter que la reconstruction d’un système de santé adapté aux nouveaux besoins des patients et des professionnels prendra du temps et nécessitera des investissements structurels majeurs.

Investir aujourd’hui pour atteindre l’équilibre budgétaire demain.

Optimedis est une organisation allemande qui développe des réseaux de soins intégrés. Ces réseaux reposent sur des groupes de médecins traitants et des caisses d’assurance maladie. A Kinzigtal, le premier réseau créé en 2005, plus de 300 médecins généralistes et spécialistes, hôpitaux, services de soins à domicile, autres professions médicales, pharmaciens, associations sportives et communautaires, etc. sont associés. L’organisation « Gesundes Kinzigtal » est responsable de l’ensemble des coûts médicaux et économiques nécessaires pour maintenir la population assurée en bonne santé. Ces coûts recouvrent l’ensemble des soins médicaux sauf les soins dentaires (hospitalisation, soins primaires, SSR…).

Le mode de financement de ces réseaux repose sur un contrat d’« économies partagées » : les professionnels et établissements membres du réseau se partagent une partie des économies réalisées par rapport à la moyenne des coûts de santé pour une population similaire. La réduction des coûts émane de la prévention, de l’anticipation et de l’identification précoce des problèmes de santé et de la coordination des parcours de soins. Cela implique d’investir dans de nouvelles activités et services inexistants.
Le contrat liant le groupe de médecins et les caisses d’assurance courrait sur dix ans, avec un début de retour sur investissement attendu seulement à partir de trois ans. Optimedis a créé une base de données exhaustive qui lui permet d’établir les conditions des contrats et de suivre les réalisations, permettant de démontrer l’impact du dispositif (en l’occurrence une économie de 47 millions d’euros entre 2007 et 2017).

> En France, la mise en place de financements innovants nécessitera un dialogue concret avec l’Assurance maladie pour faire accepter la notion d’économies partagées et le nécessaire investissement initial qui les rend possible. L’équilibre budgétaire ne peut pas être immédiat, il ne peut survenir qu’au bout de plusieurs années, quand les réorganisations sont finalisées et entrées dans les pratiques quotidiennes.
Ce type de contrat, en confiant aux acteurs de terrain la responsabilité populationnelle, soutient une approche déconcentrée de la santé, au plus près des besoins et envies de la population et des soignants. Le suivi et l’évaluation des résultats est un enjeu central pour pérenniser ces organisations par nature expérimentales.

Ne pas sous-estimer l’impact des nouveaux modes de financement sur les pratiques des soignants

Tout nouveau mode de financement a un impact direct sur les pratiques des professionnels. Toute décision prise au niveau central va impliquer une (r)évolution sur le terrain.
L’expérience du financement au parcours de soins Orthochoice en Suède est particulièrement instructif : mis en place en 2008, ce financement au parcours de soins couvre l’ensemble des frais liés à une prothèse de hanche ou de genou pour des patients simples (ASA 1-2).

Malgré un bilan positif, le déploiement de ce mode de financement a été suspendu du fait de la mise en tension qu’il impose aux équipes de soins. En effet, les efforts à réaliser pour atteindre l’équilibre budgétaire dans le cadre des forfaits au parcours de soins sont très importants. Le service d’orthopédie de l’hôpital St Göran (groupe Capio) est cité en exemple par la région de Stockholm pour avoir saisi cette opportunité pour améliorer drastiquement la qualité des soins qu’ils offrent à leurs patients. Son chef de service, Dr Tobias Wirén souligne les importants efforts réalisés par son équipe et les changements de pratique qu’il a fallu imposer à un rythme forcé pour réduire les complications et homogénéiser les pratiques des chirurgiens. Tous sont satisfaits aujourd’hui mais le processus pour en arriver là a été complexe.

> La mise en place de financements alternatifs en France, initiée avec l’adoption de l’article 51 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année 2018, devra prendre en compte la capacité d’adaptation des équipes hospitalières et faire l’objet d’une temporalité et d’un accompagnement adapté pour ne pas dégrader la situation à court terme. Le changement de pratiques est nécessaire mais toutes les équipes ne sont pas en capacités de le réaliser sans un soutien fort.

Abandonner la politique du « tout ou rien »

En Suède, les modes de financement sont utilisés comme de vrais outils de la politique de santé publique. Les régions, auxquelles la gestion de la santé est déléguée, utilisent une large palette de modes de financement pour mettre en œuvre leur mission en s’adaptant aux particularités locales.
Le financement des hôpitaux (publics comme privés) est composé d’un mixte :

– une dotation globale assure la majeure partie du financement. Elle repose souvent sur la capitation ou les niveaux de budget historiques et offre visibilité et stabilité.

– la tarification à l’activité (actes ou parcours de soins) est utilisée pour encourager ou des évolutions de l’offre de soins.

– des modulations en lien avec la qualité des soins (bonus ou pénalité) sont employées pour faire évoluer les pratiques. Ils représentent en moyenne entre 3% et 7% du budget total d’un établissement.

> Le nouveau système de financement de la santé qui doit émerger en France devra prendre en compte le large panel de solutions techniques existantes tout en sécurisant les acteurs de santé. Il importe de combiner les différents modes de financement en fonction de la finalité recherchée : d’une part assurer le fonctionnement stable du système de santé, avec un financement de base transparent et sécurisé, et d’autre part encourager des évolutions de l’offre de soins avec des mécanismes « à la valeur des soins » ciblés.

Revenir, toujours, aux besoins des professionnels de terrain

En Suède, les modes de financement à la valeur des soins reposent sur un socle issu des soignants eux-mêmes : les référentiels qualité nationaux. Une centaine de registres sont établis par 25 groupes de travail nationaux, certains transversaux (soins urgents, soins pour les personnes âgées…) et d’autres par diagnostic (maladies infectieuses, cancer…). Les représentants des différentes spécialités médicales et paramédicales et les patients se mettent d’accord sur les bonnes pratiques attendues pour offrir des soins de qualité dans chaque pathologie.

Ces référentiels détaillés deviennent ensuite opposables aux professionnels et établissements de santé. Ce sont ces référentiels qui sont utilisés pour évaluer la qualité des soins (et donc moduler les paiements à la qualité des soins) ou de définir les étapes attendues d’un parcours de soins payé au forfait. Les référentiels peuvent également intégrer des ratios de personnel et l’accès aux équipements médico-techniques nécessaires.

Lien vers le site des référentiels qualité suédois : http://www.kvalitetsregister.se/englishpages

> Cette phase de consensus menée par les acteurs du système de santé eux-mêmes est incontournable pour réussir à établir des modes de financement adaptés et répondant aux besoins des acteurs sur le terrain. En France, les tarifs de la T2A et l’évolution des enveloppes MIG manquent de transparence et semblent déconnectés de la réalité du terrain.
Avant d’envisager la mise en place d’autres modes de financement, une phase de consensus devra être menée. Il ne doit pas seulement s’agir d’une démarche technocratique venant du haut mais bien d’associer les premiers concernés. Un accord sur les moyens nécessaires pour soigner de la meilleure manière possible est la condition sine qua non pour établir des tarifs alimentant un système de santé dans le temps.

De nombreuses options sont ouvertes à la France pour réformer le financement du système de santé et des retours d’expérience de nombreux autres pays sont disponibles pour éviter des erreurs réalisées ailleurs.
L’un des éléments mis en avant dans tous les pays est l’importance d’avoir des systèmes d’information fonctionnels et interconnectés, permettant de suivre et d’analyser les activités en ville comme à l’hôpital. Sans cette base, les financements à la valeur des soins se transforment rapidement en usines à gaz chronophages. Vu l’hétérogénéité de la situation française, c’est un écueil à ne pas sous-estimer.

La crise sanitaire majeure du COVID19 a montré à quel point la conduite d’une transformation numérique puissante et accélérée constituait une condition sine qua none pour l’avenir de notre système. La transformation digitale des établissements de santé est donc nécessaire. Elle permet de s’ouvrir à l’innovation pour éviter une mise sous tutelle numérique de la France et de l’Europe en santé.

David Gruson est membre de la chaire Santé Sciences Po, fondateur d’Ethik-IA et directeur du programme Santé de Jouve

Plusieurs points de bascule majeurs sont intervenus au cours de la crise.

Le changement s’est opéré, en premier lieu, par les attentes des patients avec une démultiplication massive du recours à la télémédecine. Si la réponse à la crise du COVID-19 est d’abord et principalement humaine, il faut également relever que le numérique et l’intelligence artificielle ont en réalité assez largement été utilisés dans la pratique de la réponse à la pandémie : repérage des foyers épidémiques, apprentissage automatique par reconnaissance d’image sur les clichés pulmonaires, mobilisation de robots pour faire respecter des mesures de confinement pour des millions de personnes… En outre, sont en cours de déploiement des outils d’intelligence artificielle susceptibles d’aider à la gestion du “back-office” en contexte épidémique, par exemple  en permettant une admission des patients à distance pour désengorger les files d’attente à des fins purement administratives dans les hôpitaux. Pour autant, ces dynamiques positives à l’œuvre suscitent également un questionnement sur notre capacité collective à les développer dans un cadre français et européen. Pas de doute possible sur ce point : c’est une condition sine qua none pour la préservation d’une souveraineté française et européenne sur nos systèmes de santé.

Cet effet d’accélération ne doit pas conduire à perdre de vue que la bascule positive vers le digital était déjà engagé, certes à un rythme plus lent que dans d’autres pays.

Ce changement essentiel constitue l’une des expressions de la révolution numérique qui concerne notre société dans son ensemble et touche massivement notre système de santé.

La transition numérique constitue l’un des objectifs majeurs dans le cadre du Plan Ma Santé 2022 et de la feuille de route tracée lors de l’engagement du Ségur de la Santé. La dématérialisation constitue l’un des vecteurs de cette transition. Pour autant, en dépit de la prise de conscience des enjeux, le secteur de la santé reste, en l’état, très en retard dans la mise en place de processus intégralement digitaux au sein de ses propres organisations.
On estime notamment aujourd’hui que moins de 10 % des communications médicales transitent de manière nativement numérique… En outre, les hôpitaux continuent de produire chaque année plus de 200 millions de feuilles de papier rien que pour leurs factures.

Plusieurs tendances sont perceptibles et témoignent d’une véritable bascule du secteur vers une transition numérique effective :

– Les évolutions réglementaires tout d’abord, en tant que facilitatrices de la transition numérique. Aujourd’hui, une communication numérique peut juridiquement avoir la même valeur qu’une communication papier dès lors qu’elle est tracée et sécurisée.
La mise en place du DMP et la généralisation de l’identification numérique des professionnels de santé via le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) vont aussi dans ce sens ; les usages, qui évoluent. La crise du COVID19 a accéléré ces effets d’allègement réglementaire notamment s’agissant des prérequis à la télémédecine ;

– La crise sanitaire ne fait pas disparaître le besoin de gains d’efficience pour les établissements de santé. Au contraire, les besoins croissants constatés sur les fonctions médicales et soignantes rendent d’autant plus nécessaire la mobilisation d’économies sur les fonctions-supports par le recours au numérique. Nous avions montré dans une étude pour l’Institut Montaigne en janvier 2019 que la transition digitale pouvait amener un effet d’efficience en année pleine de 500 M€ à 1 Md€ sur ce back-office administratif, financier et logistique ;

– L’accélération des ruptures technologiques constitue une clé de compréhension en soi. Si la mise en place du DMP et le déploiement des dossiers patients informatisés (DPI) permettent de conserver numériquement et localement (informatique en nuage ou cloud computing) un dossier patient, les échanges numériques restent toutefois à généraliser. Cette généralisation est clé quand on évoque, par exemple, les sujets liés à la télémédecine ou à la résorption des déserts médicaux.
Dans ce paysage, l’arrivée de technologies émergentes telle que la communication 5G est une opportunité à saisir pour permettre d’assurer les missions de santé sur l’ensemble du territoire, tout en permettant de massifier les moyens au sein de véritables pôles d’excellence. De même, les avancées dans les domaines de l’analyse de données en masse (Big Data), de l’intelligence artificielle ou de la robotique ont des impacts très forts dans des domaines aussi variés que l’analyse épidémiologique, les soins de suite ou l’organisation des plateaux médico-techniques.

Si la gestion de crise a donc permis des effets d’accélération de ce processus de changement digital, la réalité de ce mois de juin 2020 demeure instable.

Certaines critiques – non justifiées à mon sens – émises ces dernières semaines à l’encontre du Health Data Hub montrent ce potentiel d’incertitudes. Il ne faut pas s’y tromper : il est impératif que nous fassions collectivement réussir cette grande avancée que représente le Health Data Hub, plateforme de données de santé sous régulation d’intérêt collectif.

À défaut, nous ouvririons la voie, comme l’a montré aussi cette période si difficile, au risque d’une véritable mise sous tutelle numérique de la France et de l’Europe. C’est cette idée que nous défendons depuis près de trois ans avec Ethik-IA avec, comme levier, l’introduction du principe d’une Garantie Humaine de l’IA et du numérique en santé dans la révision de la loi de bioéthique.
La Commission européenne a bien voulu relayer cette notion dans son Livre Blanc sur l’IA publié le 19 février dernier.S’ouvrir à l’innovation dans des cadres de confiance éthiques : nous devons avoir le courage de cette prise de risque si nous ne voulons pas perdre la construction de notre avenir collectif en santé.

La crise du COVID19 a permis aux équipes hospitalières de prendre concrètement conscience de la nécessité de s’engager dans des démarches de transition numérique à la fois pour renforcer le service rendu par leurs établissements aux patients, mais aussi pour moderniser et simplifier les modalités d’échanges – qu’ils soient internes ou externes, avec leurs agents comptables ou leurs fournisseurs – et pour automatiser et accélérer leurs propres processus internes et générer des gains d’efficience tangibles par la diminution des coûts de gestion sur les fonctions-supports. Cette approche constitue un vecteur essentiel de débureaucratisation de l’hôpital mais aussi de mobilisation de ressources précieuses pour répondre aux besoins de santé des patients.

On distingue dans les professions de santé, les professions médicales et les auxiliaires médicaux. Les premiers sont définis par des missions, les seconds par les actes qu’ils sont autorisés à effectuer par dérogation au monopole médical. Cette distinction dépassée n’est plus adaptée à l’évolution de notre système de santé et ne correspond plus aux besoins des patients.

Pascale Mathieu est kinésithérapeute en Gironde et Présidente du conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

Lorsque l’on parle de l’évolution souhaitable et nécessaire du système de santé, on emploie les mots d’interprofessionnalité, d’interdisciplinarité et d’exercices coordonnés.

On ne cesse de proclamer que l’on veut mettre le patient au cœur du dispositif, que l’on veut simplifier son parcours. Mais notre organisation s’appuie sur de telles normes juridiques qu’il est très difficile de la modifier en profondeur pour la rendre plus adaptable rapidement et les coopérations entre les professionnels de santé nécessitent toujours plus de textes, décourageant souvent les uns et les autres, devant la complexité des dossiers administratifs qu’il est nécessaire de constituer. Nous en sommes arrivés à devoir engager des professionnels de l’étude de faisabilité et de l’aide au montage de dossier pour arriver à travailler ensemble.

Si l’on ajoute ensuite la crispation de toutes les professions de santé dès lors que l’on veut faire évoluer les compétences et les périmètres des uns et des autres dans un souci d’efficience, on conçoit l’ampleur de la tâche de celui qui tentera de simplifier tout cela.

Actuellement la porte d’entrée dans le système de santé en France est le médecin.

Il dispose d’un monopole sur les actes de soins que lui seul peut effectuer. Le but est louable puisqu’il s’agit de protéger le patient qui se voit assurer une prise en charge par un professionnel disposant d’un diplôme (ainsi sa compétence a été vérifiée) et soumis à certains contrôles (respect de la déontologie notamment).

Tout acte médical effectué par un non-médecin est donc illégal.

Il existe néanmoins des dérogations à ce monopole qui permettent à d’autres professionnels d’effectuer légalement des actes médicaux. Ces professionnels de santé doivent aussi être détenteurs d’un diplôme, garant de la protection des patients.

Notre organisation distingue ainsi les professions médicales et les auxiliaires médicaux.

Ce qui caractérise la différence entre une profession médicale et un auxiliaire médical (également appelé paramédical) est que les premiers sont définis par des missions et les autres par les actes qu’ils sont habilités à effectuer et dont la liste est limitative. Il apparaît que l’on a distribué à d’autres professionnels des actes médicaux relatifs à certains champs d’intervention : les soins bucco dentaires, les soins relatifs à la maternité, (dentistes et sages-femmes étant des professions dites médicales) les soins infirmiers, les soins de la rééducation…

Sans entrer dans le détail des normes juridiques, à l’évidence aujourd’hui cette organisation est un frein à une prise en charge optimale pour le patient, et il nous semble qu’un autre raisonnement pourrait être tenu. Nous allons le développer ici.

Conscients de la limitation qu’entraîne ce périmètre contraint, certains professionnels ont souhaité une évolution de la définition de leur profession.

Si l’on prend l’exemple des kinésithérapeutes, la définition en vigueur jusqu’à la loi Touraine du 26 janvier 2016 disait ceci : « La profession de masseur-kinésithérapeute consiste à pratiquer habituellement le massage et la gymnastique médicale. » On voit ici que c’étaient deux types d’actes qui définissaient la profession de kinésithérapeute, actes détaillés ensuite dans un décret.

Depuis cette loi et sur proposition des masseurs-kinésithérapeutes, cette profession est aussi définie pas des missions de santé publique. On peut s’interroger sur l’importance de cette évolution. Si l’on se réfère à la possibilité que cela offre en matière de santé publique, on pourrait modifier l’organisation actuelle qui encadre l’exercice par la réalisation d’une liste d’actes limités, difficile à modifier, et prévoir que le kinésithérapeute peut utiliser tous les actes nécessaires pour remplir ses missions à l’exclusion de certains, bien évidemment. C’est d’ailleurs comme cela qu’est organisée la profession de sage-femme ou celle de chirurgien-dentiste.

Il n’y aurait alors plus une liste limitative d’actes, mais des missions, et l’utilisation d’actes et techniques pour les mener à bien.

Cela permet plus de souplesse lorsque justement les techniques évoluent, il n’y a pas l’obligation de rédiger un décret examiné par le conseil d’État et par l’Académie nationale de médecine, passage obligé actuellement.

Pour la plupart des auxiliaires médicaux, et notamment pour les infirmiers et les kinésithérapeutes, à côté d’actes autonomes dans le cadre de la prévention, de l’éducation thérapeutique, de l’enseignement ou de l’encadrement, les actes réalisés doivent l’être sur prescription d’un médecin et pour certains d’entre eux sous sa surveillance. Il s’agit ici d’un encadrement des interventions sur les patients afin de garantir leur meilleure prise en charge. D’un point de vue organisationnel, hors établissements de santé, cela est inopérant, l’intervention du médecin étant impossible la plupart du temps pour des raisons géographiques ou de disponibilité.

S’il est évident que dans certains cas la prescription est nécessaire pour éviter de faire courir certains risques au patient (par exemple la posologie d’un traitement médicamenteux) certaines de ces prescriptions ne constituent qu’un bon à remboursement.

Il semble bien plus pertinent aujourd’hui, – dans un contexte de formation approfondie de nombreux professionnels de santé -, de définir les professions par les missions générales qu’elles peuvent exercer et de leur conférer les responsabilités nécessaires pour les mener à bien. Ces professionnels détermineraient alors les soins qu’ils jugent nécessaire de pratiquer, dans le champ des compétences qui leur serait octroyé. Ce n’est donc pas la liste des actes qui serait limitée, mais leur domaine d’intervention.

Si l’on se place du point de vue du patient, en prenant l’exemple de certaines pathologies chroniques dont on sait qu’elles ne guériront pas, la question de certains soins infirmiers ou de la prise en charge par le kinésithérapeute ou l’orthophoniste ne se pose pas. C’est une nécessité validée scientifiquement et nul ne la conteste. Confronté à une pathologie lourde, à une modification de son mode de vie qui peut s’apparenter à un cataclysme, le patient a besoin d’être accompagné dans un parcours le plus fluide possible, lui assurant néanmoins des soins de qualité.

À titre d’exemple, une fois que le diagnostic médical d’accident vasculaire cérébral a été posé, que le patient a été pris en charge par un établissements de santé et qu’il est de retour à domicile, il se peut qu’il ait besoin de soins infirmiers, de kinésithérapie et d’orthophonie. S’il est évident que la posologie des traitements médicamenteux va nécessiter la prescription du médecin à ce stade, on peut se poser la question de l’utilité de la prescription d’aide aux soins d‘hygiène, de kinésithérapie et d’orthophonie.
Ces derniers professionnels pourraient avoir le libre choix des actes et des techniques. Le bilan qu’ils effectuent orienterait leur traitement. Leur formation leur permettrait d’adapter lors de la prise en charge la durée des séances mais aussi leur fréquence et leur contenu et ce à chaque séance en fonction des possibilités du patient qui ne sont pas les mêmes d’un jour à l’autre.

Trop souvent la prescription du médecin  obligatoire à ce jour, limitée dans le temps, arrive à son terme avant la fin des soins nécessaires. Pour autant la nécessité de soins de kinésithérapie ou d’orthophonie ne s’arrête pas parce que l’ordonnance médicale est périmée. Il est alors nécessaire que le patient revoie le médecin et lui demande une nouvelle ordonnance qui ne sera là qu’un document administratif permettant au professionnel auxiliaire d’être rémunéré pour ses actes, puisqu’il s’agit ici d’une affection de longue durée pour laquelle le patient n’avance pas les frais.

Confronté à une maladie souvent invalidante, parfois dépendant d’autrui, le patient ne pense pas toujours à demander à son médecin une prescription à jour. C’est alors la course à l’ordonnance, parfois dans un contexte de désert médical avec des praticiens débordés croulant sous les charges administratives pour récupérer le sésame qui permettra la poursuite des soins (qui n’ont bien sûr pas été interrompus puisque nécessaires, et ce en toute illégalité).

L’exemple ici de l’accident vasculaire cérébral pourrait se décliner pour la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la paralysie cérébrale, les cancers. Il s’agirait par cette proposition de permettre une simplification administrative profitable à tous.

Il s’agirait également de considérer qu’il y a des praticiens correctement formés, autonomes et responsables, détenteurs en outre d’un droit de prescription, certes limité et qui doit s’élargir aussi, capables de prendre en charge des patients dans le cadre de leurs missions et de leurs compétences.

Il ne s’agit pas de couper le lien entre le médecin et ce que l’on appelle encore les auxiliaires médicaux.

Il s’agirait plutôt de considérer que chacun a un rôle essentiel autour du patient pour lui donner les soins les plus appropriés possibles, en fonction de son état de santé et de l’évolution de sa pathologie.

L’autonomie, la responsabilité et la compétence ne dispensent pas d’un contrôle nécessaire et d’une traçabilité indispensable. Ainsi il conviendrait que chaque professionnel qui prendrait en charge un patient alimente le dossier de ce même patient avec ses bilans et ses comptes-rendus de séance rendant compte de l’évolution et de sa prise en charge.

La certification des professionnels serait également un garant de la qualité des soins.

Le professionnel de santé devrait dans ce cas systématiquement renvoyer le patient vers le médecin, dès lors que ce professionnel considérerait qu’il atteint la limite de sa qualification. Les codes de déontologie le prévoient d’ailleurs explicitement et les sanctions aux manquements existent déjà.

Ainsi, pour fluidifier les parcours, simplifier la prise en charge des patients, sans en compromettre la qualité, dans un contexte de formations initiales actualisées, il faudrait supprimer la notion même de professions médicales et d’auxiliaires, au profit de professionnels de santé qui se verraient conférer des missions propres à chacun, un droit de prescription adapté à ces missions et des devoirs à la hauteur de ces responsabilités.

Après la crise sanitaire,  des élus comme des professionnels de santé veulent aérer la façon de gouverner la Santé et recherchent davantage de proximité dans les décisions. Tout l’enjeu est de choisir le meilleur mode de pilotage du sytème sanitaire et médico-social pour renforcer la solidarité nationale en santé et pour financer les nouvelles dépenses de santé annoncées, sans faire exploser ces dépenses au détriment d’autres services collectifs de notre pays.

Christophe Jacquinet est directeur général délégué d’un cabinet spécialisé dans l’innovation en santé. Il a dirigé deux Agences Régionales de Santé entre 2009 et 2014.

Avec la crise sanitaire, la question du mode de gouvernance de la santé revient en force. À la suite du ‘Ségur de la santé’, la prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale et certaines dispositions du projet de loi 3D (décentralisation, différenciation et déconcentration) pourraient modifier en profondeur le pilotage du système sanitaire et médico-social.

Un mélange d’hyper-administration et d’hyper-atomisation.

Dans le pilotage actuel de la Santé, l’État est responsable de presque tout : de la sécurité sanitaire, de la promotion de la santé, de la régulation de l’offre sanitaire et médico-sociale, de la bonne organisation des parcours de soins et de la tutelle des hôpitaux publics.
Une partie de ces missions sont déléguées par le ministère de la santé aux 18 Agences Régionales de Santé (ARS) pour le déploiement territorial de toutes ces missions et aux 9 agences nationales spécialisées pour une partie des missions nationales de sécurité sanitaire.
Mais l’État délègue aussi à l’Assurance maladie nationale la gestion d’une partie du risque assurantiel, les négociations conventionnelles avec les professionnels de santé libéraux et des actions de prévention.
Enfin l’État cogère avec la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) et les départements le champ des personnes âgées et handicapées dépendantes, tandis que les départements gèrent de leur côté la protection maternelle et infantile.

Dans la réalité, cette déconcentration fonctionnelle et territoriale laisse peu de marges et d’autonomie aux acteurs de terrain. Les grands outils réglementaires et conventionnels restent centralisés et organisent l’action locale et territoriale de manière très verticalisée et détaillée au nom de l’égalité entre les territoires. Il en résulte en réalité une augmentation des inégalités dès lors que les disparités territoriales sont importantes.

Deux autres modes de pilotage sont en discussion.

Si la plupart des acteurs s’accordent sur le fait que ce pilotage hyper administré et hyper atomisé ne peut perdurer, pour autant, changer de mode de pilotage ne serait pas anodin.
La Santé est en effet un secteur à très gros enjeux : stratégique pour la bonne santé de notre pays, complexe par ses multiples leviers de performance,  moteur pour l’économie du fait de ses innovations et très sensible en termes d’attentes sociales.
Elle mobilise environ 250 milliards € par an, dont des financements publics 5 fois supérieurs à ceux de la défense nationale et 4 fois supérieurs à ceux de l’enseignement supérieur et de la recherche . Elle mobilise environ 4 millions de personnes dans les secteurs sanitaire et médico-social, les organismes de prévoyance et de gestion du système et les industries de santé.
Il s’agit donc d’un investissement national lourd et complexe qui intéresse de nombreux acteurs économiques et l’ensemble des acteurs sociaux.

Parmi les différentes propositions relatives au pilotage de la Santé, la décentralisation de ce pilotage est celle dont on parle le plus.
Très critiques sur la gestion de la crise sanitaire Covid19 par l’État, des présidents de Région et tous les représentants des grandes associations d’élus territoriaux proposent en effet de confier le pilotage de la santé aux collectivités territoriales. Selon eux, cette nouvelle organisation devrait mieux répondre au besoin d’une plus grande proximité des décideurs avec les acteurs de la santé.
Dans ce scénario, la régulation de l’offre sanitaire et médico-sociale  – c’est-à-dire les autorisations, les conditions de fonctionnement et l’allocation de ressources -, serait déléguée aux 18 régions et aux 101 départements.
Les dépenses annuelles de santé de chaque région, aujourd’hui financées par l’Assurance-maladie,  seraient votées par le parlement. Les personnels chargés de ces missions au ministère de la santé, dans les ARS et à l’Assurance maladie  seraient donc transférés aux Régions.

Dans ce scénario, il reste de nombreuses questions sas réponses à ce stade pour l’organisation du parcours de santé des patients et des personnes dépendantes. Qui fixerait les tarifs des professionnels de santé et les budgets et les tarifs des établissements sanitaires et médico-sociaux dans chaque région ? Aurait-on une égalité tarifaire sur tout le territoire national ou chaque région de France aurait-elle une totale autonomie en termes d’allocation de ressources ? Quels seraient les rôles respectifs de l’Etat et des régions pour la formation et la gestion de l’exercice des professionnels de santé ?Conserverait-on une unité dans la régulation de l’offre sanitaire et de l’offre médico-sociale au sein d’un même organisme territorial , de façon à pouvoir fluidifier au mieux les parcours de soins, en particulier des personnes vulnérables ? etc…etc…

Ce mode de pilotage totalement décentralisé ne fait pas l’unanimité.
Un scénario alternatif visant à unifier dans une même main les dispositifs de pilotage est aussi proposé.
Ce nouveau mode de pilotage reposerait sur trois principes : une gestion de type assurantielle, une plus grande déconcentration et une relation plus partenariale avec les élus régionaux, départementaux et municipaux.
Cette nouvelle organisation reposerait sur le principe d’une délégation par l’État à un opérateur national de tous les leviers nécessaires à l’efficience du contrat passé entre les Français et leur Assurance maladie nationale. C’est-à-dire la recherche du meilleur rapport entre les résultats de santé obtenus par l’Assurance maladie obligatoire et les ressources engagées.
Cet opérateur national et déconcentré aurait la responsabilité de l’organisation avec les acteurs de santé des parcours de soins. Il disposerait pour cela de tous les leviers relatifs au pilotage de l’offre sanitaire et médico-social et de l’allocation financière à l’ensemble de ces acteurs. Les personnels concernés par ces missions au ministère de la Santé et dans les ARS rejoindraient donc cet opérateur national.
Ce mode de pilotage devrait davantage associer les élus territoriaux, à l’image du régime agricole de la Sécurité Sociale.  Un certains nombres de décisions stratégiques relatives au pilotage de la santé, tant au niveau national que régional, nécessiteraient un avis préalable des élus membres de la gouvernance de cet opérateur.
Les élus territoriaux seraient en effet représentés au sein du conseil de surveillance de cet opérateur national et les présidents de régions présideraient les conseils des élus des échelons régionaux de cet opérateur national.

Ce pilote unique disposant de tous les leviers de régulation, cela lui permettrait de mettre en oeuvre une véritable stratégie de réseaux de soins intégrés, pierre angulaire de toute réforme structurelle pour la santé dans notre pays.
Ces réseaux territoriaux seraient fondés sur le principe de la contractualisation entre les différents acteurs de soins de chaque territoire et cet opérateur national et sur le principe de résultats dans la prise en charge populationnelle.
La mise en place d’un projet territorial impliquant la totalité des acteurs de santé, sanitaires comme médico-sociaux, publics comme privés, serait un excellent levier pour faire converger progressivement les statuts de ces acteurs, dans le cadre de l’attribution de missions de service public.
Une grande partie de la réglementation relative au fonctionnement des soins – actuellement figée dans le code de la santé publique -, pourrait alors être supprimée de façon à donner davantage de place au processus de co-construction conventionnelle des normes de fonctionnement entre cet opérateur national et les représentants des acteurs de soins. L’adoption de normes volontaire pour le fonctionnement des soins deviendrait donc la règle et la règlementation deviendrait l’exception.  Il est en effet vital d’aérer notre système sanitaire et médico-social et de développer l’autonomie de ces acteurs, en particulier hospitaliers.

Dans ces deux scénarios proposés pour le pilotage de la Santé, la mission régalienne de santé publique et de sécurité sanitaire resterait à la main de l’État, au sein d’un ministère des affaires sociales.
Cette mission relative aux produits, aux pratiques professionnelles, aux maladies émergentes et à la santé environnementale, bénéficierait de moyens supplémentaires, au niveau national comme au niveau régional.

Enfin une proposition de  contrôle des hôpitaux publics par les régions, via des fondations après leur transformation en établissements privés non lucratifs exerçant des missions de services publics suscite des débats.

Apprendre des erreurs du passé.

Cette demande de changement du mode de pilotage est bien antérieure à la crise sanitaire. Elle résulte du constat fait par les élus locaux et par les professionnels d’une régression de la qualité du service rendu dans un grand nombre de territoires au cours de ces vingt dernières années.

La première cause profonde de cette régression concerne l’hôpital.
Celle-ci est apparue lorsque pour des raisons d’abord démographiques, les besoins de soins ont commencé à croître plus vite que les dépenses publiques de santé. Les majorités successives ont alors cherché à limiter les dépenses de médicaments et les dépenses hospitalières, plus élevées que dans la plupart des autres pays européens.

Pour contenir ces dépenses hospitalières, les décideurs politiques ont alors fait deux choix malheureux. Ils ont fait porter l’effort de limitation de la croissance de ces dépenses presque exclusivement sur la gestion interne des hôpitaux publics et privés (en particulier au moyen de la baisse des tarifs de la T2A du secteur MCO). Il aurait fallu d’abord réduire ces dépenses de façon plus « systémique», en particulier par la réduction des structures, des actes et des séjours hospitaliers inutiles ou inadéquats.
La deuxième erreur a été d’appliquer aux hôpitaux publics des modes de gestion issus des entreprises privées, sans réaliser les adaptations nécessaires des statuts des agents, des contraintes réglementaires et des modes de management de l’encadrement médical et paramédical.

Certes ces deux types d’actions ont permis de contenir les dépenses hospitalières depuis 10 ans. Mais de façon non pérenne : cette carence de réformes structurelles a levé une bourrasque dans les hôpitaux publics, qui s’est amplifiée avec la crise Covid19 et qui risque maintenant de balayer toutes les économies réalisées.

La seconde cause de la régression sanitaire concerne les soins ambulatoires.
C’est la situation qui inquiète le plus la population et les élus. Face à la croissance de la demande de soins de patients plus chroniques et plus âgés, les différentes majorités politiques  et les représentants des médecins libéraux n’ont pas empêché la baisse du nombre de médecins dans de nombreux territoires, contrairement à ce qui a été réalisé avec succès pour les infirmiers.ères. Par ailleurs le fait que le mode de délivrance et de financement de ces soins ambulatoires aient peu évolué, n’a pas permis de répondre à la gravité de cette situation.

Tout est donc affaire de pilotage. C’est-à-dire de la capacité à décider du fonctionnement, avec les acteurs de santé et dans le seul intérêt de la Santé.

Un nouveau mode de pilotage pour faire quoi ?

Pour être efficace et satisfaire les attentes qu’il porte, tout mode de pilotage doit correspondre aux objectifs stratégiques retenus pour l’organisation dont il a la charge. Or le système de santé depuis 25 ans a trop souffert d’un mode de pilotage plus adapté à des enjeux externes, comme l’emploi local, la satisfaction de l’égo de barons politiques ou la préservation de la liberté totale de l’installation des médecins libéraux, qu’à des enjeux stratégiques comme les parcours de soins de patients de plus en plus complexes du fait de motifs sanitaires et sociaux. C’est le fondement même de sa régression.
Aucun mode de pilotage de la Santé ne fonctionnera pour ce système aussi lourd et complexe, si les décideurs politiques qui devront choisir celui-ci ne prennent pas d’abord conscience de cette situation.

Un nouveau mode de pilotage devrait donc découler de la stratégie fixée pour le sytème de santé, et non l’inverse. Aucun mode de pilotage de la Santé ne fonctionnera  si le choix du mode de pilotage résulte uniquement de la volonté d’élus locaux de reporter sur l’État, et donc sur le gouvernement, la responsabilité de la gestion de la crise sanitaire. Ou à l’inverse si ce choix résulte du constat fait l’État des difficultés de tous les Départements à gérer au mieux la situation des personnes âgées et des personnes handicapées en institutions au début de cette crise.
Plutôt qu’un dos-à-dos sur la question du pilotage du système de santé, les grands élus et le gouvernement ne pourraient-ils pas commencer par se mettre d’accord sur le niveau de solidarité nationale dans l’accès à la santé et poser ainsi le futur cadre stratégique du changement de pilotage ?

Il y a deux voies possibles.

Dans cette période post-Covid19 où la cohésion nationale risque d’être malmenée, nous pourrions avoir plus que jamais besoin de renforcer cette valeur sociale dans les principaux services collectifs et en particulier dans le secteur de la santé et l’autonomie, secteurs dans lesquels l’attente des Français en matière de solidarité est la plus forte.
Le choix de la solidarité nationale en santé permettrait alors de soutenir notre République à un moment où elle en aura le plus besoin. Elle pourrait consister à renforcer la Liberté de choix des citoyens pour leur parcours de soins, l’Égalité sociale pour leur accès à tous les soins et sur tous les territoires et la Fraternité pour le financement par les bien-portants vis-à-vis des malades et par les riches vis-à-vis des moins riches.

L’autre voie pourrait être de réduire la solidarité nationale en santé et de prolonger l’inflexion engagée depuis une vingtaine d’années à partir de deux principes : la diminution progressive de la part de l’Assurance maladie nationale dans le financement des soins ambulatoires et le renforcement du caractère mixte public/privé du financement de la santé. Principe ratifié de façon consensuelle en 2016 par le parlement, avec l’obligation pour les entreprises et leurs salariés de financer des assurances complémentaires santé privées.

Mais le choix de renforcer la solidarité nationale en santé, au moment où les finances publiques seront très fortement dégradées, nécessiterait de rassurer les Français et les créanciers de l’État sur la performance économique globale apportée dans le cadre d’un système de santé plus solidaire. Du fait en particulier du nouveau plan en faveur de l’autonomie et d’autres dépenses prévisibles, comme la hausse de la rémunération des soignants hospitaliers, le nouveau plan d’investissement hospitalier public, les futurs moyens supplémentaires pour la sécurité sanitaire et l’augmentation du coûts des soins d’une médecine plus personnalisée. 

En effet, si la dépense de santé actuelle par habitant est raisonnable, – 15% de moins qu’en Allemagne et 50% de moins qu’aux États-Unis -, qui aurait envie de voir les dépenses de santé à plus de 15% du PIB de notre pays ? Qui aurait envie d’une forte hausse des cotisations sociales et des impôts de production, au détriment du pouvoir d’achat, de l’emploi et du financement d’autres services collectifs ?

Un grand plan d’efficience porté par un pilotage adéquat.

Si les dépenses inutiles au sein du système sont réellement d’environ 20% des dépenses totales, comme l’expriment de nombreux patients et professionnels, cela signifie que cette non-efficience coûte près de 50 milliards d’euros par an. Soit le montant du déficit prévu de la sécurité sociale en 2020 ou encore le montant du budget annuel de l’éducation nationale.
Alors oui, il serait possible de financer ces nouveaux besoins et le renforcement de la solidarité nationale en santé, sans que la Santé ne dévore d’autres besoins collectifs. À la condition que le pilotage soit plus efficace !

Besoin de plus de solidarité nationale en santé et besoin de solvabiliser ce haut niveau de financement public en période de crise ? C’est donc le moment pour effectuer un choix politique fort en faveur d’une plus grande efficience dans la promotion de la santé et dans les prises en charge. Non pas un choix néo-libéral visant à déréguler le système sanitaire et médico-social, mais bien au contraire, un choix susceptible de nous rassembler autour de la valeur républicaine de solidarité nationale en santé.
Il faudrait aussi démontrer que cette politique n’entraînerait pas que des contraintes, mais qu’elle permettrait d’aérer le fonctionnement de la santé. Il faudrait pour cela engager un ensemble de décisions en cohérence les unes avec les autres et promouvoir les innovations techniques, pharmaceutiques, numériques et organisationnelles les plus pertinentes et avec la primauté donnée à l’accord conventionnel, plutôt qu’à la réglementation.

Ces principes de gestion pourraient par exemple s’appliquer à 4 priorités :

– Une plus grande efficience des parcours de soins transverses aux secteurs sanitaires et médico-sociaux, en particulier pour les groupes de patients les plus complexes ; en adoptant un financement au parcours, en déléguant à des plateformes territoriales de 1^er recours le pouvoir d’allouer un financement négocié à chacun des acteurs de ces prises en charge (y compris aux hôpitaux) et en déployant des outils numériques de coordination entre ces professionnels.

– Une plus grande efficience de la gestion des plateaux techniques spécialisés en chirurgie et en cardiologie, en réduisant leur nombre dans les grandes agglomérations sur-dotées et en régulant dans ces mêmes agglomérations l’installation libérale de certaines spécialités médicales, avec des compensations ; l’objectif serait de libérer des ressources médicales captées par des territoires urbains très favorisés pour d’autres territoires qui le sont moins.

– Une plus grande efficience en termes d’accès aux soins médicaux, en instituant un service médical solidaire pour les soins de 1^er, de 2^ème et de 3^ème niveaux en faveur des territoires les plus en difficultés, avec la mobilisation d’une réserve sanitaire constituée de nouveaux médecins diplômés et de jeunes médecins retraités.

– Une plus grande efficience de l’activité des professionnels de santé, ressource rare à préserver qui nécessite que leurs pratiques soit facilitées, en innovant massivement dans le numérique en santé.

Le choix d’un nouveau mode de pilotage entre la « décentralisation régionale de la santé » ou l’« assurantialisation nationale de la santé » devrait donc répondre à deux objectifs stratégique :   l’égalité devant le risque maladie et la mobilisation des meilleurs leviers d’efficience, compte tenu de la difficulté à mettre en oeuvre le type de priorité indiquées ci-dessus.
Si on décidait enfin de s’attaquer à cette question,  il serait possible de renouer avec l’excellence du système sanitaire et médico-social de notre pays. À l’inverse, si on ne décidait qu’en termes de pouvoirs et de compétition entre l’État central, les 18 régions et les 101 départements pour faire évoluer le pilotage de la santé, gageons que la santé générale des citoyens et l’égalité des territoires face au risque maladie en seraient les premières victimes.

Depuis des années, les urgences reçoivent le tout venant des patients. Bien au-delà des missions premières qu’on leur avait confiées, ces services assurent tout ce que les autres structures ne peuvent pas faire (et parfois ne veulent pas faire). Cela a provoqué une surcharge chronique des urgences que les accroissements de moyens successifs n’ont jamais pu soulager, les urgences devenant le Samson du système de santé.

Mathias Wargon est chef du service des urgences de l’hôpital Delafontaine.

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Au fil du temps de plus en plus de patients se sont présentés aux urgences des hôpitaux pour des problèmes médicaux relevant de la médecine ambulatoire ou de premier recours, avec souvent des problèmes sociaux pour certains d’entre eux (SDF, sans papiers, difficultés d’accès aux soins, etc…).
Dans une logique médicale d’abord, les urgences (et c’est une problématique mondiale) ont d’abord jugé qu’il fallait « rendre service » à ces quelques patients, même si les urgentistes pestaient contre les motifs les plus futiles aux horaires les plus déraisonnables. Ces urgences dites ambulatoires (ou bobologie, terme employé quand il s’agit de décrire les autres patients de la salle d’attente) atteignent environ 20% de la fréquentation (et non pas 50% comme le racontent certains visiblement mal renseignés).

Les urgences sont rémunérées pour ces passages selon le même principe que pour les autres urgences avec une consultation, les majorations éventuelles, les actes pratiqués (les sutures par exemple), un forfait par patient (l’ATU accueil et traitement des urgences) et un forfait annuel par paquet de milliers de patients (le FAU forfait d’accueil des urgences). Ces facturations ne peuvent être appliquées qu’à des patients assurés.
Pour les patients sans couverture sociale, la consultation et les différents actes sont à la charge de l’établissement. Il peut donc parfois s’y ajouter un forfait MIG (mission d’intérêt général) qui ne couvre jamais entièrement les frais.

Ces consultations relevant uniquement de l’ambulatoire et ne nécessitant ni plateau technique immédiat, ni geste thérapeutique, sont bien pratiques pour certains patients et indispensables pour d’autres.
Même si elles rapportent de l’argent à l’hôpital, et même si elles donnent bonne conscience à certains urgentistes, elles accroissent l’encombrement de la salle d’attente des urgences au mieux, de la totalité des urgences au pire, avec un surcroit d’agressivité, un désintérêt pour le métier d’urgentiste et un coût important pour la société.

Mais surtout elles sont catastrophiques pour une bonne prise en charge du patient.

Pas tant pour celui qui a un médecin traitant et qui viendra une fois « en dépannage » aux urgences,  mais pour  le « sans parcours de soins », l’exclu et parfois le sans papier, pour qui cela risque de devenir rapidement le seul point d’ancrage médical avec un médecin dont ce n’est pas le métier de faire du suivi et qui de toutes façons sera différent à chaque fois.
Pour prendre une image, pour les patients non graves, les urgences c’est comme le fast-food : si vous avez une alimentation équilibrée, manger une fois de temps en temps chez Mc Do ne vous fera pas grand-chose, si c’est votre seul mode d’alimentation, c’est une catastrophe.

C’est d’autant plus vrai que les patients assurés et insérés dans le parcours de soins ont d’autres moyens de recours que les urgences pour de la consultation non programmée, la téléconsultation, l’accès à un autre médecin via une plateforme de rendez-vous, les maisons médicales de garde, voire les nouvelles structures sans rendez-vous dotées d’un plateau technique.

Ne viendront plus aux urgences en rangs serrés que les cohortes de pauvres, les exténués, les sans-papiers, les déshérités, là où la porte est éclairée par de la lumière.

Il a été proposé le SAS (service d’accès aux soins) dont on nous avait annoncé la mise en place à l’été 2020.

Le SAS a pour objectif la meilleure prise en charge du patient, du conseil  à la consultation dans la structure la plus adaptée, voire la visite à domicile, voire bien sûr les urgences en cas de besoin.
Ce SAS serait joignable également par internet ou téléphone et on peut imaginer que des moyens technologiques nouveaux y soient ajoutés (le plus évident étant la vidéo).
Peu de gens ont compris la même chose, les urgentistes ayant interprété dans leur ensemble, au corps défendant du rapporteur, lui-même urgentiste, qu’il s’agissait d’un SAMU Centre 15 avec beaucoup plus de moyens,  les autres se sont-ils vraiment intéressés à ce projet vaguement inspiré des expériences nordiques ? Les pompiers militent eux pour un centre d’appel unique du type 911.
Ces dissensions ne sont évidemment pas centrées uniquement autour de l’intérêt du patient (ce terme étant dans ces projets l’équivalent du mot démocratique dans le nom des pays qui ne le sont pas). Les centres d’appels nordiques sont équipés pour répondre à la demande, ils sont accessibles par internet, les personnels de santé qui y répondent ne sont pas seulement des assistants de régulation médicale à la formation courte ou des médecins, mais également des infirmier.es voire des infirmier.es de pratique avancées, profession à peine existante en France et peu valorisée, mais c’est un autre débat que celui du conservatisme des professions de santé en France en 2020.
Même si évidemment il faudrait prévoir des solutions dites dégradées pour les gens sans accès facile au téléphone ou à internet, il semble peu probable qu’un tel service puisse apporter une solution toute faite aux exclus du système. C’est le principal reproche que les belles âmes qui veulent un accès libre et sans contrainte aux urgences reprochent à un contrôle de l’accès à ces structures, sans pour autant proposer de solution, ramenant à nouveau les urgences à un rôle soit de bonne à tout faire du système ou de dame patronnesse au grand cœur.

Une régulation de l’accès aux urgences.

Elle s’impose de plus en plus dans les esprits et moi-même, urgentiste de longue date, je l’ai longtemps rejetée. Mais elle ne pourra se faire que si on crée les conditions d’accès pour tous à un parcours de soins.

Pour ça, il est nécessaire de construire avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS, au cœur du plan « Ma Santé 2022 qui ne semble pas être remis en cause par le Ségur de la santé) et la médecine libérale des conditions d’accès aux soins de tous les patients avec une rémunération pour leur prise en charge, au risque d’une médecine à 2 vitesses.
Il faut imaginer un mode de financement particulier ou l’organisation de centres de santé dotés de services sociaux (qu’on n’appelle plus dispensaires) là où il y en a besoin sur le territoire.
On peut envisager également des contrats passés entre les services de l’Etat et des médecins libéraux avec un soutien social pour ne pas que ces patients continuent à se présenter aux urgences où ils seront reçus par des médecins non formés, pour qui ce n’est pas une priorité.

On peut également imaginer une structure positionnée à côté des urgences qui puisse prendre en charge ces patients non graves  en urgence ou en consultation programmée légèrement différée (le lendemain par exemple) avec d’emblée un soutien social et administratif. La partie médicale étant assurée par les médecins de la permanence d’accès aux soins (PASS) avec l’objectif d’intégrer les patients dans le meilleur parcours de soins (c’est le projet porté à St Denis dans le cadre de la rénovation des urgences 2024 associant les urgences adultes et pédiatriques). Le patient qui se présente aux urgences, parce qu’il n’a pas de solution ou par facilité, doit devenir une exception et en l’absence de gravité il doit pouvoir être réorienté vers la prise en charge adaptée.

La principale remarque qu’on entend c’est la désertification médicale et l’absence de possibilité de plages de consultation.

Plusieurs expériences ont montré que la prise de rendez-vous était toujours possible sur des créneaux d’urgences de médecins généralistes et la formation des professions intermédiaires comme les infirmières de pratiques avancées ou la prise en charge par d’autres professions de certaines pathologies devrait aussi être considérées (certains projets sont déjà proposés mais hélas au point mort comme les entorses en consultation primaire chez les kinésithérapeutes).

Il faut donc imaginer le SAS comme un passage obligatoire dans l’intérêt du patient, pas pour les urgentistes, pas par égoïsme ou haine des pauvres, comme certains ont pu le dire, mais dans l’intérêt du Patient. Ça ne pourra pas se faire sans une concertation dans le cadre des soins non programmés, puis dans le parcours de soins avec l’ensemble des professionnels, et pas seulement médicaux.

Et bien évidemment nous savons qu’en cas de besoin les patients seront toujours accueillis, parce que c’est notre mission première comme urgentistes, mais parfois réorientés.

Il semble aujourd’hui faire consensus que le système de gouvernance interne des établissements publics de santé pose problème et qu’il faut le modifier. La meilleure façon de commencer serait de nommer à la tête d’hôpitaux ou de groupe d’hôpitaux un binôme dirigeant constitué d’un directeur général et d’un directeur médical.

Guillaume Wasmer est directeur d’hôpital et est actuellement détaché dans le secteur mutualiste.

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La gouvernance interne de l’hôpital cristallise les contre-pouvoirs autour d’un point d’inertie. Contrairement à ce que pourraient laisser penser certaines caricatures, particulièrement relayées dans les plus gros établissements, les différentes composantes de l’hôpital ne sont pas dans une situation de conflit permanent. Dans l’immense majorité des cas, des équilibres se créent naturellement. Mais ces équilibres sont plus le reflet d’une juxtaposition de contre-pouvoirs qui se cristallisent autour d’un point d’inertie, que l’expression d’une gouvernance mature, autonome et équilibrée.

Ce point d’inertie est la conséquence de comportements qui peuvent se teinter de relations de pouvoir, éloignées de la mission profonde de l’hôpital public et des valeurs de ceux qui y exercent. Cette relation de pouvoir peut s’exprimer chez les directeurs qui ont tendance, comme tous dirigeants, à vouloir réduire les zones sur lesquelles ils portent la responsabilité, mais sur lesquels leurs moyens de contrôle sont limités. A l’inverse, les médecins, et à un degré moindre les soignants, ont des difficultés à reconnaître la légitimité du chef d’établissement sur des domaines liés à la prise en charge et à l’organisation des soins. Surtout, nous y reviendrons, il y a un problème de concordance des temps entre l’approche médicale et directoriale.

Or, fondamentalement, ce qui rassemble les membres de la gouvernance de l’hôpital, au-delà de ses relations de pouvoir, c’est la volonté d’apporter à chaque citoyen sans distinction les meilleurs soins, prodigués par les meilleurs médecins, avec les meilleurs équipements et dans les meilleurs bâtiments. En d’autres termes, on constate parfois que la quête du bon soin à la bonne personne, au bon endroit, au juste coût finit par devenir secondaire par rapport à la question de qui décide de quoi, ou plus exactement qui peut m’empêcher de décider quoi ?

En l’état actuel des choses, étant donné l’importance de notre maillage hospitalier qui se traduit par une dispersion des moyens, l’intérêt supérieur du service au public nécessite parfois un « exécutif » fort, légitime et disposant des moyens d’agir sur la base d’un projet clair, assumé et public.

Or l’organisation actuelle de la gouvernance interne des hôpitaux, figée par la loi de manière homogène pour l’ensemble du territoire, ne pose pas les conditions d’un exécutif fort, tout au contraire.

Les problématiques à traiter au sein de l’hôpital nécessitent des compétences variées.

Ceux qui connaissent l’hôpital savent que les équipes de direction actuelles sont issues d’une filière administrative, composée de membres issus pour la plupart de l’EHESP (Ecole des hautes Etudes en santé publique), qui en sortent avec un corpus commun : le sens du service public, une capacité d’analyse et de synthèse, la gestion de la complexité. Il faut constater que plus de 20% des Directeurs d’Hôpitaux (DH) exercent aujourd’hui en dehors de l’hôpital : cette capacité d’exportation vient du fait qu’ils ont en dehors de l’hôpital une réputation de « couteaux suisses » et traduit le fait que leur image est souvent meilleure à l’extérieur qu’à l’intérieur de l’hôpital.

Le défaut de ce type d’équipe formée dans la même école réside dans une homogénéité de parcours et de pensées qui limite le brassage d’idées, l’alliage de compétences diverses et l’innovation. Et ce, malgré la présence systématique d’un directeur des soins issu de la filière soignante et du fait que les directeurs des systèmes d’information ou responsable des travaux viennent presque systématiquement d’autres filières.
Par ailleurs, il manque souvent à ces équipes une connaissance « intime » de la vie des services de soins, et ce même si de nombreux directeurs issus de la filière interne sont des soignants. Les soignants et médecins côtoient toute leur vie professionnelle la souffrance et la mort, ce qui impacte forcément leur appréhension des choses et leur rapport aux non-soignants en « deuxième ligne », perçus comme s’intéressant plus aux grands agrégats sur tableaux excel qu’à la réalité de la prise en charge des patients.
D’où parfois l’impression de deux mondes qui cohabitent plus qu’ils ne se complètent.

Les directeurs d’hôpitaux publics sont les lointains descendants des « économes » qui géraient le fonctionnement opérationnel d’un hôpital dont les médecins, souvent à temps partiel à l’origine, se désintéressaient de la gestion quotidienne.
La situation s’est depuis complexifiée, avec une accumulation de règles, de normes et par conséquent de responsabilités, mais surtout avec l’ouverture de l’hôpital vers l’extérieur.
L’hôpital est évidemment d’abord un lieu de soins. Mais il est aussi un acteur économique majeur, gérant un budget de plusieurs dizaines, voire de centaines de millions d’euros : c’est souvent le premier employeur et le premier acheteur de son territoire. C’est une entreprise de plusieurs milliers d’employés exerçant des métiers très différents (jusqu’à 200 environ). Le fait d’être un bon médecin ne prédispose pas spontanément à assumer ce rôle économique, politique et citoyen de l’hôpital, pour lequel le dirigeant doit être spécifiquement formé. D’où la prépondérance au sein de l’EHESP de gens issus de Sciences-po.

Diriger un hôpital dans sa totalité nécessite des compétences à 360°.

Compétences médicales et d’organisation des soins, compétences scientifiques, capacité à gérer l’innovation, capacités managériales, de gestion des conflits, juridiques, ressources humaines, financières, foncières, numérique, achats, capacité à interagir avec les élus et les pouvoirs publics.

D’autres pays ont choisi de placer des médecins à la tête de leurs hôpitaux publics.  Certaines institutions françaises, comme l’armée et les centres de lutte contre le cancer (CLCC), ont fait un choix similaire. Mais il faut constater que ces structures n’ont pas le même rôle symbolique, politique et économique que les hôpitaux publics.

Remarquons également que les cliniques privées, longtemps dirigées par des médecins, sont désormais quasiment toutes dirigées par des managers ou ingénieurs issus d’autres horizons et qui n’ont pas de compétences médicales (et qui par définition n’ont pas été formés dans les écoles de service public).

Pour gérer cette double dimension « production de soins » et acteur politique et économique, il faut donc des dirigeants avec des cursus et des approches différentes.
La culture de « colloque singulier » du médecin va compléter une culture plus collective, dispensée dans les écoles de service public. L’un sera plus à l’aise avec le terrain, les patients et leur famille, avec l’organisation des soins et sera plus sensible au service rendu. La connaissance « de l’intérieur » des soins et des services, la légitimité issue du niveau d’étude et du pouvoir de soigner sont effectivement de vrais atouts pour participer au management d’une structure comme l’hôpital.
Le DH est lui plus à l’aise dans le positionnement de l’hôpital sur son territoire, par rapport à ses concurrents, mais aussi dans la négociation avec les prestataires ou les pouvoirs publics. Son rapport plus indirect aux patients, vécu comme une faiblesse en interne, peut devenir un atout par le recul qu’il permet.

Pourtant, c’est sur la complémentarité des deux cultures que repose le succès de l’ensemble, à la condition que chacun de ces deux pôles soit capable de s’acculturer, de comprendre et de s’aventurer sur le domaine de l’autre.

Cela arrive, mais c’est plus l’exception que la norme.
Trop souvent ce sont deux univers s’ignorent et ce d’autant plus qu’ils s’inscrivent dans des horizons temporels différents.
Le directeur est nommé pour une période de 4 ans, renouvelable une fois pour tous les établissements d’un budget supérieur à 60M€, évalué et placé sous la tutelle du DG d’ARS.
Le président de la CME est élu par ses pairs aussi pour une durée de 4 ans et ne peut faire plus de deux mandats consécutifs.
Le début et la fin de ces deux mandats de 4 ans ne coïncident quasiment jamais, ce qui créée une différence d’approche entre ces deux responsables.
L’un est nommé et rend des comptes devant les pouvoirs publics. Il est seul responsable face aux tribunaux et contrôles qui concerne l’Institution (CRC, URSAFF, DGCCRF, CPAM, etc.),.
L’autre est élu et inamovible durant la période de son mandat. Il est également attaquable en justice, mais uniquement pour les “fautes suffisamment graves pour être détachées du service”. Cette absence de concordance des temps, et de projet commun défini à l’origine, est un des facteurs de difficulté de la situation actuelle.

Il y a de fait un fort potentiel de désalignement de leurs activités, alors qu’elles servent sous deux formes différentes le même objectif du bon patient au bon endroit au juste coût : ce sont les deux faces d’une même pièce.
C’est la raison pour laquelle il faudrait renforcer l’intérêt à agir d’une gouvernance en binôme (et non bicéphale), essentiellement parce que c’est un gage d’efficacité, un atout fonctionnel pour la réalisation de leur mission commune.

Le mode actuel de direction et de pilotage des hôpitaux publics français porte en germe des facteurs de division et donc d’inefficacité.

Il juxtapose deux légitimités différentes entre les deux principaux dirigeants que sont le président de commission d’établissement (PCME) et le directeur. On peut noter d’ailleurs que les PCME refusent souvent ce qualificatif de «dirigeant » alors même qu’ils sont vice-président des directoires de ces établissements publics, selon le Code de la Santé Publique. Ils se vivent plus comme des représentants d’une communauté ou des contre-pouvoirs que comme des dirigeants.

• Le directeur est nommé par le Centre National de Gestion, rattaché au ministère de la santé pour les CH et par les ministres de la santé, de l’enseignement et de la recherche pour les directeurs généraux de CHU.
  Le PCME est élu par ses pairs.
  Ils sont issus de deux légitimités différentes, dans des calendriers différents, et sur la base de projets qui ne sont pas connus : ni le profil de poste ni la lettre de mission des DH ne sont des documents publics, et les professions de foi des PCME ne sont pas toujours explicites sur leur programme.
  Ils n’ont donc pas l’occasion de produire un projet stratégique commun clair et cohérent pour leur hôpital, portant non seulement sur les résultats financiers et médicaux, et susceptible d’emporter l’adhésion des médecins et des personnels.

• Le PCME représente avant tout un pouvoir de type médical : il est responsable de la prise en charge des soins et du projet médical. Le DH est indirectement le représentant du contribuable, ce qui d’emblée crée le risque d’un directeur d’abord focalisé sur le résultat financier, qui fait toujours partie des critères majeurs de son évaluation.
• Le directeur a exercé auparavant dans d’autres hôpitaux. Sa mobilité est valorisée, et même obligatoire, créant chez certains l’impression de passage de trop courte durée dans l’hôpital qu’il dirige et de déresponsabilisation par rapport aux engagements de long terme qu’il peut être amené à prendre pour l’établissement. Au contraire, le PCME reste souvent dans son hôpital à l’issue de son mandat, dans une longue continuité, parfois synonyme d’immobilisme, et qui peut poser des problèmes de positionnement dans la période qui suit la fin de son mandat.
• Le code de la santé publique impose le même système de gouvernance interne à tous les hôpitaux publics sur l’ensemble du territoire, alors que la taille des hôpitaux, leur culture, leur situation géographique, sociale et financière imposeraient des modalités de gouvernance différentes.
• Ni le PCME ni le DH n’ont de pouvoir hiérarchique ou disciplinaire sur les médecins. Le fait pour un médecin de ne pas suivre les orientations fixées par les instances ne se traduit par aucune conséquence en pratique.

En synthèse, la difficulté actuelle dans la direction des Hôpitaux publics ne réside donc pas dans la trop grande concentration des pouvoirs dans les mains d’un directeur administratif ou d’un PCME sur ses pairs. Elle est plutôt liée à l’absence d’un projet stratégique commun pour leur Hôpital, clair et communiqué à l’ensemble des acteurs de l’hôpital, à l’insuffisance d’intérêt à agir en commun, au manque de mécanismes d’arbitrage clairs et à la juxtaposition de légitimité et de contre-pouvoirs qui parfois empêchent une action commune de ces dirigeants.

Oser parier sur la complémentarité plutôt que d’équilibrer les contre-pouvoirs.

Nommer un binôme de dirigeant d’origine médicale et managériale permettrait de solutionner ces difficultés en créant une communauté de destin entre les dirigeants et un intérêt à agir en commun. L’avantage de cette proposition est d’être adaptable aux spécificités de chaque territoire et aux besoins des structures.

Ce dispositif donnerait autonomie et souplesse aux structures. L’objectif stratégique du binôme dirigeant sera clair et affiché. Il donnerait la légitimité nécessaire aux dirigeants pour agir.

Cette solution permettrait un retour aux fondamentaux : l’accent mis à nouveau sur les soins centrés sur le patient sur la base d’un projet commun, la demande de prises en charge de qualité tant sur le plan médical qu’organisationnel, la nécessité d’avoir à la fois un savoir médical et un savoir managérial.

Le binôme dirigeant : un dispositif socle en 5 points.

1. La durée du mandat conjoint serait de 4 ans renouvelable.

2. Ce binôme candidaterait sur la base d’un projet commun, en réponse à un cahier des charges proposé par le conseil de surveillance. Leur réponse serait rendue publique après leur nomination.
Ce projet comprendrait un volet stratégique et médical, un volet social et un volet gouvernance.

Ce volet gouvernance prévoirait d’emblée les champs de responsabilités respectives au moyen d’un accord de délégations de responsabilités détaillées réciproques, qui permettrait un large spectre de possibilités, pour répondre au mieux à la spécificité de l’établissement et du territoire.
En fonction du cahier des charges, du parcours et des appétences des membres du binôme, on pourra envisager plusieurs types d’accord de délégation :
– un modèle type CLCC (un DG médecin avec un DGA/ secrétaire général)
– un manager accompagnée d’un n°2, directeur médical
– une dyarchie assumée et clairement définie

Cette idée d’une modularité des options de gouvernance entrerait dans l’esprit d’un « droit d’option » vers des modalités de gestion assouplies, notion évoquée initialement dans le Plan MaSanté 2022 mais qui n’avait pas été concrétisée dans la loi.

3. Les deux parties, managériales et médicales devront présenter deux profils suffisamment complémentaires pour répondre au cahier des charges proposé par le conseil d’administration. Idéalement ils effectueraient une formation commune de haut niveau, avant leur candidature ou avant leur prise de fonction.

4. Tout changement du projet commun initial devrait être validé par l’instance qui le nomme.

5. Ce binôme dirigeant serait évalué conjointement et recevrait un niveau de prime équivalent en cas de rémunération variable.
C’est la capacité d’un exécutif collégial à conduire une action qui doit être éprouvée et mesurée.
Aucun des deux dirigeants ne pourrait être révoqué individuellement de l’autre.
En cas de départ volontaire de l’un des deux, l’autre pourra rester en poste… sous réserve d’avoir présenté un nouveau projet avec un autre membre binôme.

À partir de ce socle de départ, différentes options seraient à discuter dans la mise en place de ce binôme.

Il ne s’agit à ce stade que d’observations et de questions qui devront être tranchées dans le cadre des travaux de la Fabrique de la Santé.

• L’instance de nomination devrait sans doute être le conseil de surveillance : mais quel positionnement/ intervention des élus locaux dans ce processus notamment des conseils régionaux, des représentants de l’hospitalisation publique, de l’actuel CNG, des pouvoirs publics ?
• Le médecin nommé comme directeur médical ne peut pas être issu de l’hôpital dans lequel il postule avec son binôme (idem pour le directeur) et ne peut pas exercer son activité médicale (ou alors à la marge et dans une autre structure). Si cette disposition est trop bloquante immédiatement, elle doit devenir la règle dans un horizon de 4 ans après la mise en place de la mesure (pour la deuxième vague).
• La fonction de PCME serait conservée car il est nécessaire qu’une représentation élue de la composante médicale puisse s’exprimer et être associée aux décisions, en donnant des avis (qui ne lient pas l’exécutif) sur un nombre étendu de domaines. Les avis de la CME sont systématiquement lus au conseil de surveillance, et le PCME est membre de droit du Conseil de surveillance.
• Le binôme dirigeant nomme les directeurs de pôle et chefs de services, car ils sont les indispensables relais entre le terrain et l’exécutif et qu’il doit y avoir entre eux une relation de confiance forte. Il en va de même pour la nomination des directeurs adjoints (dont le nombre est réduit et le périmètre revisité) et le binôme dispose d’un pouvoir hiérarchique sur l’ensemble de l’hôpital. La relation avec le directeur des soins devrait également être définie et contractualisée, et pourra aller jusqu’à un trinôme si la configuration le justifie.
• Quelques garde-fous seront à définir (dont un droit d’alerte du PCME, des représentants des personnels et des usagers auprès du Conseil de surveillance/ ARS). C’est la nécessaire contrepartie d’un exécutif fort : tout dérapage doit pouvoir être signalé et corrigé au plus vite.

• Des dispositions de formation, notamment pour les médecins doivent être réfléchies, sans pour autant retomber dans les ornières habituelles.

Ce qu’il faut faire pour aboutir à cette solution.

Il faudrait procéder à une modification du Code de la santé publique.

Les deux membres de binômes seraient détachés sur contrat de droit public.

On pourrait imaginer un dispositif expérimental : il faudrait commencer par 3 régions volontaires pilotes. L’avantage de cette solution est qu’elle permettrait d’intégrer les actuels présidents de CME à l’issue de leur actuel mandat.

Cette proposition ne concerne que la gouvernance des hôpitaux publics, mais elle devrait s’intégrer bien sûr dans le cadre plus global qu’est le territoire.