« Réussir la réforme du financement de la santé en France » | Émilie Lebée

Après de nombreuses années de critique, la tarification à l’activité pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (T2A MCO) est finalement mise sur la sellette. Les réformateurs du système de santé français proposent de nouveaux modes de financement basés sur la valeur des soins. Ces solutions s’inspirent d’expériences internationales. Il convient de tirer les enseignements des solutions mises en place par nos voisins et de s’appuyer sur 5 recommandations européennes pour apprendre de leurs succès et éviter de reproduire leurs erreurs. Car tout mode de financement comporte des biais.

Émilie Lebée est directrice d’hôpital, directrice des programmes de Dialog Health ».

S’engager à sortir du court-termisme pour réussir une transformation durable.

En 2012, l’Irlande du Nord s’est lancée dans une réforme ambitieuse de son système de santé et médico-social : « Transforming your care ». Cette réforme visait une restructuration en profondeur du rôle des différents acteurs, regroupés au sein de « Trusts » incluant tous les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux d’un territoire. Le transfert de compétences et de responsabilités de l’hôpital vers la ville nécessitait d’important investissements pour créer de nouvelles structures et réseaux capables de soigner les patients de manière coordonnée et pour recentrer l’hôpital sur ses missions techniques.

L’équilibre financier n’était recherché qu’au terme d’un plan d’action pluriannuel, des années étant nécessaires pour faire évoluer les pratiques et les organisations. Malgré des engagements du premier ministre de l’époque, la réforme a fini par être abandonnée, asphyxiée par de nouveaux plans d’économie. Aujourd’hui, une nouvelle réforme est proposée sur le modèle des « accountable care organizations » américaines (cf. modèle des contrats d’économie partagées ci-dessous), dans un contexte marqué par la fatigue des acteurs du système de santé, lassé de devoir se réorganiser en permanence.

> Pour réussir sa réforme dans un contexte marqué par la défiance des professionnels de santé et un épuisement de l’ensemble des parties prenantes, la France doit accepter de s’engager dans la durée. La reconstruction prendra du temps, d’autant plus qu’elle devra s’accompagner d’un changement du rôle des différents acteurs de la ville et de l’hôpital pour mieux répondre aux besoins de la population. Il faut accepter que la reconstruction d’un système de santé adapté aux nouveaux besoins des patients et des professionnels prendra du temps et nécessitera des investissements structurels majeurs.

Investir aujourd’hui pour atteindre l’équilibre budgétaire demain.

Optimedis est une organisation allemande qui développe des réseaux de soins intégrés. Ces réseaux reposent sur des groupes de médecins traitants et des caisses d’assurance maladie. A Kinzigtal, le premier réseau créé en 2005, plus de 300 médecins généralistes et spécialistes, hôpitaux, services de soins à domicile, autres professions médicales, pharmaciens, associations sportives et communautaires, etc. sont associés. L’organisation « Gesundes Kinzigtal » est responsable de l’ensemble des coûts médicaux et économiques nécessaires pour maintenir la population assurée en bonne santé. Ces coûts recouvrent l’ensemble des soins médicaux sauf les soins dentaires (hospitalisation, soins primaires, SSR…).

Le mode de financement de ces réseaux repose sur un contrat d’« économies partagées » : les professionnels et établissements membres du réseau se partagent une partie des économies réalisées par rapport à la moyenne des coûts de santé pour une population similaire. La réduction des coûts émane de la prévention, de l’anticipation et de l’identification précoce des problèmes de santé et de la coordination des parcours de soins. Cela implique d’investir dans de nouvelles activités et services inexistants.
Le contrat liant le groupe de médecins et les caisses d’assurance courrait sur dix ans, avec un début de retour sur investissement attendu seulement à partir de trois ans. Optimedis a créé une base de données exhaustive qui lui permet d’établir les conditions des contrats et de suivre les réalisations, permettant de démontrer l’impact du dispositif (en l’occurrence une économie de 47 millions d’euros entre 2007 et 2017).

> En France, la mise en place de financements innovants nécessitera un dialogue concret avec l’Assurance maladie pour faire accepter la notion d’économies partagées et le nécessaire investissement initial qui les rend possible. L’équilibre budgétaire ne peut pas être immédiat, il ne peut survenir qu’au bout de plusieurs années, quand les réorganisations sont finalisées et entrées dans les pratiques quotidiennes.
Ce type de contrat, en confiant aux acteurs de terrain la responsabilité populationnelle, soutient une approche déconcentrée de la santé, au plus près des besoins et envies de la population et des soignants. Le suivi et l’évaluation des résultats est un enjeu central pour pérenniser ces organisations par nature expérimentales.

Ne pas sous-estimer l’impact des nouveaux modes de financement sur les pratiques des soignants

Tout nouveau mode de financement a un impact direct sur les pratiques des professionnels. Toute décision prise au niveau central va impliquer une (r)évolution sur le terrain.
L’expérience du financement au parcours de soins Orthochoice en Suède est particulièrement instructif : mis en place en 2008, ce financement au parcours de soins couvre l’ensemble des frais liés à une prothèse de hanche ou de genou pour des patients simples (ASA 1-2).

Malgré un bilan positif, le déploiement de ce mode de financement a été suspendu du fait de la mise en tension qu’il impose aux équipes de soins. En effet, les efforts à réaliser pour atteindre l’équilibre budgétaire dans le cadre des forfaits au parcours de soins sont très importants. Le service d’orthopédie de l’hôpital St Göran (groupe Capio) est cité en exemple par la région de Stockholm pour avoir saisi cette opportunité pour améliorer drastiquement la qualité des soins qu’ils offrent à leurs patients. Son chef de service, Dr Tobias Wirén souligne les importants efforts réalisés par son équipe et les changements de pratique qu’il a fallu imposer à un rythme forcé pour réduire les complications et homogénéiser les pratiques des chirurgiens. Tous sont satisfaits aujourd’hui mais le processus pour en arriver là a été complexe.

> La mise en place de financements alternatifs en France, initiée avec l’adoption de l’article 51 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année 2018, devra prendre en compte la capacité d’adaptation des équipes hospitalières et faire l’objet d’une temporalité et d’un accompagnement adapté pour ne pas dégrader la situation à court terme. Le changement de pratiques est nécessaire mais toutes les équipes ne sont pas en capacités de le réaliser sans un soutien fort.

Abandonner la politique du « tout ou rien »

En Suède, les modes de financement sont utilisés comme de vrais outils de la politique de santé publique. Les régions, auxquelles la gestion de la santé est déléguée, utilisent une large palette de modes de financement pour mettre en œuvre leur mission en s’adaptant aux particularités locales.
Le financement des hôpitaux (publics comme privés) est composé d’un mixte :

– une dotation globale assure la majeure partie du financement. Elle repose souvent sur la capitation ou les niveaux de budget historiques et offre visibilité et stabilité.

– la tarification à l’activité (actes ou parcours de soins) est utilisée pour encourager ou des évolutions de l’offre de soins.

– des modulations en lien avec la qualité des soins (bonus ou pénalité) sont employées pour faire évoluer les pratiques. Ils représentent en moyenne entre 3% et 7% du budget total d’un établissement.

> Le nouveau système de financement de la santé qui doit émerger en France devra prendre en compte le large panel de solutions techniques existantes tout en sécurisant les acteurs de santé. Il importe de combiner les différents modes de financement en fonction de la finalité recherchée : d’une part assurer le fonctionnement stable du système de santé, avec un financement de base transparent et sécurisé, et d’autre part encourager des évolutions de l’offre de soins avec des mécanismes « à la valeur des soins » ciblés.

Revenir, toujours, aux besoins des professionnels de terrain

En Suède, les modes de financement à la valeur des soins reposent sur un socle issu des soignants eux-mêmes : les référentiels qualité nationaux. Une centaine de registres sont établis par 25 groupes de travail nationaux, certains transversaux (soins urgents, soins pour les personnes âgées…) et d’autres par diagnostic (maladies infectieuses, cancer…). Les représentants des différentes spécialités médicales et paramédicales et les patients se mettent d’accord sur les bonnes pratiques attendues pour offrir des soins de qualité dans chaque pathologie.

Ces référentiels détaillés deviennent ensuite opposables aux professionnels et établissements de santé. Ce sont ces référentiels qui sont utilisés pour évaluer la qualité des soins (et donc moduler les paiements à la qualité des soins) ou de définir les étapes attendues d’un parcours de soins payé au forfait. Les référentiels peuvent également intégrer des ratios de personnel et l’accès aux équipements médico-techniques nécessaires.

Lien vers le site des référentiels qualité suédois : http://www.kvalitetsregister.se/englishpages

> Cette phase de consensus menée par les acteurs du système de santé eux-mêmes est incontournable pour réussir à établir des modes de financement adaptés et répondant aux besoins des acteurs sur le terrain. En France, les tarifs de la T2A et l’évolution des enveloppes MIG manquent de transparence et semblent déconnectés de la réalité du terrain.
Avant d’envisager la mise en place d’autres modes de financement, une phase de consensus devra être menée. Il ne doit pas seulement s’agir d’une démarche technocratique venant du haut mais bien d’associer les premiers concernés. Un accord sur les moyens nécessaires pour soigner de la meilleure manière possible est la condition sine qua non pour établir des tarifs alimentant un système de santé dans le temps.

De nombreuses options sont ouvertes à la France pour réformer le financement du système de santé et des retours d’expérience de nombreux autres pays sont disponibles pour éviter des erreurs réalisées ailleurs.
L’un des éléments mis en avant dans tous les pays est l’importance d’avoir des systèmes d’information fonctionnels et interconnectés, permettant de suivre et d’analyser les activités en ville comme à l’hôpital. Sans cette base, les financements à la valeur des soins se transforment rapidement en usines à gaz chronophages. Vu l’hétérogénéité de la situation française, c’est un écueil à ne pas sous-estimer.

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