« Pourquoi modifier le pilotage du système de santé ? » | Christophe Jacquinet

Après la crise sanitaire,  des élus comme des professionnels de santé veulent aérer la façon de gouverner la Santé et recherchent davantage de proximité dans les décisions. Tout l’enjeu est de choisir le meilleur mode de pilotage du sytème sanitaire et médico-social pour renforcer la solidarité nationale en santé et pour financer les nouvelles dépenses de santé annoncées, sans faire exploser ces dépenses au détriment d’autres services collectifs de notre pays.

Christophe Jacquinet est directeur général délégué d’un cabinet spécialisé dans l’innovation en santé. Il a dirigé deux Agences Régionales de Santé entre 2009 et 2014.

 

Avec la crise sanitaire, la question du mode de gouvernance de la santé revient en force. À la suite du ‘Ségur de la santé’, la prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale et certaines dispositions du projet de loi 3D (décentralisation, différenciation et déconcentration) pourraient modifier en profondeur le pilotage du système sanitaire et médico-social.

Un mélange d’hyper-administration et d’hyper-atomisation.

Dans le pilotage actuel de la Santé, l’État est responsable de presque tout : de la sécurité sanitaire, de la promotion de la santé, de la régulation de l’offre sanitaire et médico-sociale, de la bonne organisation des parcours de soins et de la tutelle des hôpitaux publics.
Une partie de ces missions sont déléguées par le ministère de la santé aux 18 Agences Régionales de Santé (ARS) pour le déploiement territorial de toutes ces missions et aux 9 agences nationales spécialisées pour une partie des missions nationales de sécurité sanitaire.
Mais l’État délègue aussi à l’Assurance maladie nationale la gestion d’une partie du risque assurantiel, les négociations conventionnelles avec les professionnels de santé libéraux et des actions de prévention.
Enfin l’État cogère avec la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) et les départements le champ des personnes âgées et handicapées dépendantes, tandis que les départements gèrent de leur côté la protection maternelle et infantile.

Dans la réalité, cette déconcentration fonctionnelle et territoriale laisse peu de marges et d’autonomie aux acteurs de terrain. Les grands outils réglementaires et conventionnels restent centralisés et organisent l’action locale et territoriale de manière très verticalisée et détaillée au nom de l’égalité entre les territoires. Il en résulte en réalité une augmentation des inégalités dès lors que les disparités territoriales sont importantes.

Deux autres modes de pilotage sont en discussion.

Si la plupart des acteurs s’accordent sur le fait que ce pilotage hyper administré et hyper atomisé ne peut perdurer, pour autant, changer de mode de pilotage ne serait pas anodin.
La Santé est en effet un secteur à très gros enjeux : stratégique pour la bonne santé de notre pays, complexe par ses multiples leviers de performance,  moteur pour l’économie du fait de ses innovations et très sensible en termes d’attentes sociales.
Elle mobilise environ 250 milliards € par an, dont des financements publics 5 fois supérieurs à ceux de la défense nationale et 4 fois supérieurs à ceux de l’enseignement supérieur et de la recherche . Elle mobilise environ 4 millions de personnes dans les secteurs sanitaire et médico-social, les organismes de prévoyance et de gestion du système et les industries de santé.
Il s’agit donc d’un investissement national lourd et complexe qui intéresse de nombreux acteurs économiques et l’ensemble des acteurs sociaux.

Parmi les différentes propositions relatives au pilotage de la Santé, la décentralisation de ce pilotage est celle dont on parle le plus.
Très critiques sur la gestion de la crise sanitaire Covid19 par l’État, des présidents de Région et tous les représentants des grandes associations d’élus territoriaux proposent en effet de confier le pilotage de la santé aux collectivités territoriales. Selon eux, cette nouvelle organisation devrait mieux répondre au besoin d’une plus grande proximité des décideurs avec les acteurs de la santé.
Dans ce scénario, la régulation de l’offre sanitaire et médico-sociale  – c’est-à-dire les autorisations, les conditions de fonctionnement et l’allocation de ressources -, serait déléguée aux 18 régions et aux 101 départements.
Les dépenses annuelles de santé de chaque région, aujourd’hui financées par l’Assurance-maladie,  seraient votées par le parlement. Les personnels chargés de ces missions au ministère de la santé, dans les ARS et à l’Assurance maladie  seraient donc transférés aux Régions.

Dans ce scénario, il reste de nombreuses questions sas réponses à ce stade pour l’organisation du parcours de santé des patients et des personnes dépendantes. Qui fixerait les tarifs des professionnels de santé et les budgets et les tarifs des établissements sanitaires et médico-sociaux dans chaque région ? Aurait-on une égalité tarifaire sur tout le territoire national ou chaque région de France aurait-elle une totale autonomie en termes d’allocation de ressources ? Quels seraient les rôles respectifs de l’Etat et des régions pour la formation et la gestion de l’exercice des professionnels de santé ?Conserverait-on une unité dans la régulation de l’offre sanitaire et de l’offre médico-sociale au sein d’un même organisme territorial , de façon à pouvoir fluidifier au mieux les parcours de soins, en particulier des personnes vulnérables ? etc…etc…

Ce mode de pilotage totalement décentralisé ne fait pas l’unanimité.
Un scénario alternatif visant à unifier dans une même main les dispositifs de pilotage est aussi proposé.
Ce nouveau mode de pilotage reposerait sur trois principes : une gestion de type assurantielle, une plus grande déconcentration et une relation plus partenariale avec les élus régionaux, départementaux et municipaux.
Cette nouvelle organisation reposerait sur le principe d’une délégation par l’État à un opérateur national de tous les leviers nécessaires à l’efficience du contrat passé entre les Français et leur Assurance maladie nationale. C’est-à-dire la recherche du meilleur rapport entre les résultats de santé obtenus par l’Assurance maladie obligatoire et les ressources engagées.
Cet opérateur national et déconcentré aurait la responsabilité de l’organisation avec les acteurs de santé des parcours de soins. Il disposerait pour cela de tous les leviers relatifs au pilotage de l’offre sanitaire et médico-social et de l’allocation financière à l’ensemble de ces acteurs. Les personnels concernés par ces missions au ministère de la Santé et dans les ARS rejoindraient donc cet opérateur national.
Ce mode de pilotage devrait davantage associer les élus territoriaux, à l’image du régime agricole de la Sécurité Sociale.  Un certains nombres de décisions stratégiques relatives au pilotage de la santé, tant au niveau national que régional, nécessiteraient un avis préalable des élus membres de la gouvernance de cet opérateur.
Les élus territoriaux seraient en effet représentés au sein du conseil de surveillance de cet opérateur national et les présidents de régions présideraient les conseils des élus des échelons régionaux de cet opérateur national.

Ce pilote unique disposant de tous les leviers de régulation, cela lui permettrait de mettre en oeuvre une véritable stratégie de réseaux de soins intégrés, pierre angulaire de toute réforme structurelle pour la santé dans notre pays.
Ces réseaux territoriaux seraient fondés sur le principe de la contractualisation entre les différents acteurs de soins de chaque territoire et cet opérateur national et sur le principe de résultats dans la prise en charge populationnelle.
La mise en place d’un projet territorial impliquant la totalité des acteurs de santé, sanitaires comme médico-sociaux, publics comme privés, serait un excellent levier pour faire converger progressivement les statuts de ces acteurs, dans le cadre de l’attribution de missions de service public.
Une grande partie de la réglementation relative au fonctionnement des soins – actuellement figée dans le code de la santé publique -, pourrait alors être supprimée de façon à donner davantage de place au processus de co-construction conventionnelle des normes de fonctionnement entre cet opérateur national et les représentants des acteurs de soins. L’adoption de normes volontaire pour le fonctionnement des soins deviendrait donc la règle et la règlementation deviendrait l’exception.  Il est en effet vital d’aérer notre système sanitaire et médico-social et de développer l’autonomie de ces acteurs, en particulier hospitaliers.

Dans ces deux scénarios proposés pour le pilotage de la Santé, la mission régalienne de santé publique et de sécurité sanitaire resterait à la main de l’État, au sein d’un ministère des affaires sociales.
Cette mission relative aux produits, aux pratiques professionnelles, aux maladies émergentes et à la santé environnementale, bénéficierait de moyens supplémentaires, au niveau national comme au niveau régional.

Enfin une proposition de  contrôle des hôpitaux publics par les régions, via des fondations après leur transformation en établissements privés non lucratifs exerçant des missions de services publics suscite des débats.

Apprendre des erreurs du passé.

Cette demande de changement du mode de pilotage est bien antérieure à la crise sanitaire. Elle résulte du constat fait par les élus locaux et par les professionnels d’une régression de la qualité du service rendu dans un grand nombre de territoires au cours de ces vingt dernières années.

La première cause profonde de cette régression concerne l’hôpital.
Celle-ci est apparue lorsque pour des raisons d’abord démographiques, les besoins de soins ont commencé à croître plus vite que les dépenses publiques de santé. Les majorités successives ont alors cherché à limiter les dépenses de médicaments et les dépenses hospitalières, plus élevées que dans la plupart des autres pays européens.

Pour contenir ces dépenses hospitalières, les décideurs politiques ont alors fait deux choix malheureux. Ils ont fait porter l’effort de limitation de la croissance de ces dépenses presque exclusivement sur la gestion interne des hôpitaux publics et privés (en particulier au moyen de la baisse des tarifs de la T2A du secteur MCO). Il aurait fallu d’abord réduire ces dépenses de façon plus « systémique», en particulier par la réduction des structures, des actes et des séjours hospitaliers inutiles ou inadéquats.
La deuxième erreur a été d’appliquer aux hôpitaux publics des modes de gestion issus des entreprises privées, sans réaliser les adaptations nécessaires des statuts des agents, des contraintes réglementaires et des modes de management de l’encadrement médical et paramédical.

Certes ces deux types d’actions ont permis de contenir les dépenses hospitalières depuis 10 ans. Mais de façon non pérenne : cette carence de réformes structurelles a levé une bourrasque dans les hôpitaux publics, qui s’est amplifiée avec la crise Covid19 et qui risque maintenant de balayer toutes les économies réalisées.

La seconde cause de la régression sanitaire concerne les soins ambulatoires.
C’est la situation qui inquiète le plus la population et les élus. Face à la croissance de la demande de soins de patients plus chroniques et plus âgés, les différentes majorités politiques  et les représentants des médecins libéraux n’ont pas empêché la baisse du nombre de médecins dans de nombreux territoires, contrairement à ce qui a été réalisé avec succès pour les infirmiers.ères. Par ailleurs le fait que le mode de délivrance et de financement de ces soins ambulatoires aient peu évolué, n’a pas permis de répondre à la gravité de cette situation.

Tout est donc affaire de pilotage. C’est-à-dire de la capacité à décider du fonctionnement, avec les acteurs de santé et dans le seul intérêt de la Santé.

Un nouveau mode de pilotage pour faire quoi ?

Pour être efficace et satisfaire les attentes qu’il porte, tout mode de pilotage doit correspondre aux objectifs stratégiques retenus pour l’organisation dont il a la charge. Or le système de santé depuis 25 ans a trop souffert d’un mode de pilotage plus adapté à des enjeux externes, comme l’emploi local, la satisfaction de l’égo de barons politiques ou la préservation de la liberté totale de l’installation des médecins libéraux, qu’à des enjeux stratégiques comme les parcours de soins de patients de plus en plus complexes du fait de motifs sanitaires et sociaux. C’est le fondement même de sa régression.
Aucun mode de pilotage de la Santé ne fonctionnera pour ce système aussi lourd et complexe, si les décideurs politiques qui devront choisir celui-ci ne prennent pas d’abord conscience de cette situation.

Un nouveau mode de pilotage devrait donc découler de la stratégie fixée pour le sytème de santé, et non l’inverse. Aucun mode de pilotage de la Santé ne fonctionnera  si le choix du mode de pilotage résulte uniquement de la volonté d’élus locaux de reporter sur l’État, et donc sur le gouvernement, la responsabilité de la gestion de la crise sanitaire. Ou à l’inverse si ce choix résulte du constat fait l’État des difficultés de tous les Départements à gérer au mieux la situation des personnes âgées et des personnes handicapées en institutions au début de cette crise.
Plutôt qu’un dos-à-dos sur la question du pilotage du système de santé, les grands élus et le gouvernement ne pourraient-ils pas commencer par se mettre d’accord sur le niveau de solidarité nationale dans l’accès à la santé et poser ainsi le futur cadre stratégique du changement de pilotage ?

Il y a deux voies possibles.

Dans cette période post-Covid19 où la cohésion nationale risque d’être malmenée, nous pourrions avoir plus que jamais besoin de renforcer cette valeur sociale dans les principaux services collectifs et en particulier dans le secteur de la santé et l’autonomie, secteurs dans lesquels l’attente des Français en matière de solidarité est la plus forte.
Le choix de la solidarité nationale en santé permettrait alors de soutenir notre République à un moment où elle en aura le plus besoin. Elle pourrait consister à renforcer la Liberté de choix des citoyens pour leur parcours de soins, l’Égalité sociale pour leur accès à tous les soins et sur tous les territoires et la Fraternité pour le financement par les bien-portants vis-à-vis des malades et par les riches vis-à-vis des moins riches.

L’autre voie pourrait être de réduire la solidarité nationale en santé et de prolonger l’inflexion engagée depuis une vingtaine d’années à partir de deux principes : la diminution progressive de la part de l’Assurance maladie nationale dans le financement des soins ambulatoires et le renforcement du caractère mixte public/privé du financement de la santé. Principe ratifié de façon consensuelle en 2016 par le parlement, avec l’obligation pour les entreprises et leurs salariés de financer des assurances complémentaires santé privées.

Mais le choix de renforcer la solidarité nationale en santé, au moment où les finances publiques seront très fortement dégradées, nécessiterait de rassurer les Français et les créanciers de l’État sur la performance économique globale apportée dans le cadre d’un système de santé plus solidaire. Du fait en particulier du nouveau plan en faveur de l’autonomie et d’autres dépenses prévisibles, comme la hausse de la rémunération des soignants hospitaliers, le nouveau plan d’investissement hospitalier public, les futurs moyens supplémentaires pour la sécurité sanitaire et l’augmentation du coûts des soins d’une médecine plus personnalisée. 

En effet, si la dépense de santé actuelle par habitant est raisonnable, – 15% de moins qu’en Allemagne et 50% de moins qu’aux États-Unis -, qui aurait envie de voir les dépenses de santé à plus de 15% du PIB de notre pays ? Qui aurait envie d’une forte hausse des cotisations sociales et des impôts de production, au détriment du pouvoir d’achat, de l’emploi et du financement d’autres services collectifs ?

Un grand plan d’efficience porté par un pilotage adéquat.

Si les dépenses inutiles au sein du système sont réellement d’environ 20% des dépenses totales, comme l’expriment de nombreux patients et professionnels, cela signifie que cette non-efficience coûte près de 50 milliards d’euros par an. Soit le montant du déficit prévu de la sécurité sociale en 2020 ou encore le montant du budget annuel de l’éducation nationale.
Alors oui, il serait possible de financer ces nouveaux besoins et le renforcement de la solidarité nationale en santé, sans que la Santé ne dévore d’autres besoins collectifs. À la condition que le pilotage soit plus efficace !

Besoin de plus de solidarité nationale en santé et besoin de solvabiliser ce haut niveau de financement public en période de crise ? C’est donc le moment pour effectuer un choix politique fort en faveur d’une plus grande efficience dans la promotion de la santé et dans les prises en charge. Non pas un choix néo-libéral visant à déréguler le système sanitaire et médico-social, mais bien au contraire, un choix susceptible de nous rassembler autour de la valeur républicaine de solidarité nationale en santé.
Il faudrait aussi démontrer que cette politique n’entraînerait pas que des contraintes, mais qu’elle permettrait d’aérer le fonctionnement de la santé. Il faudrait pour cela engager un ensemble de décisions en cohérence les unes avec les autres et promouvoir les innovations techniques, pharmaceutiques, numériques et organisationnelles les plus pertinentes et avec la primauté donnée à l’accord conventionnel, plutôt qu’à la réglementation.

Ces principes de gestion pourraient par exemple s’appliquer à 4 priorités :

– Une plus grande efficience des parcours de soins transverses aux secteurs sanitaires et médico-sociaux, en particulier pour les groupes de patients les plus complexes ; en adoptant un financement au parcours, en déléguant à des plateformes territoriales de 1^er recours le pouvoir d’allouer un financement négocié à chacun des acteurs de ces prises en charge (y compris aux hôpitaux) et en déployant des outils numériques de coordination entre ces professionnels.

– Une plus grande efficience de la gestion des plateaux techniques spécialisés en chirurgie et en cardiologie, en réduisant leur nombre dans les grandes agglomérations sur-dotées et en régulant dans ces mêmes agglomérations l’installation libérale de certaines spécialités médicales, avec des compensations ; l’objectif serait de libérer des ressources médicales captées par des territoires urbains très favorisés pour d’autres territoires qui le sont moins.

– Une plus grande efficience en termes d’accès aux soins médicaux, en instituant un service médical solidaire pour les soins de 1^er, de 2^ème et de 3^ème niveaux en faveur des territoires les plus en difficultés, avec la mobilisation d’une réserve sanitaire constituée de nouveaux médecins diplômés et de jeunes médecins retraités.

– Une plus grande efficience de l’activité des professionnels de santé, ressource rare à préserver qui nécessite que leurs pratiques soit facilitées, en innovant massivement dans le numérique en santé.

 

Le choix d’un nouveau mode de pilotage entre la « décentralisation régionale de la santé » ou l’« assurantialisation nationale de la santé » devrait donc répondre à deux objectifs stratégique :   l’égalité devant le risque maladie et la mobilisation des meilleurs leviers d’efficience, compte tenu de la difficulté à mettre en oeuvre le type de priorité indiquées ci-dessus.
Si on décidait enfin de s’attaquer à cette question,  il serait possible de renouer avec l’excellence du système sanitaire et médico-social de notre pays. À l’inverse, si on ne décidait qu’en termes de pouvoirs et de compétition entre l’État central, les 18 régions et les 101 départements pour faire évoluer le pilotage de la santé, gageons que la santé générale des citoyens et l’égalité des territoires face au risque maladie en seraient les premières victimes.