« Un binôme dirigeant pour les hôpitaux » | Guillaume Wasmer

Il semble aujourd’hui faire consensus que le système de gouvernance interne des établissements publics de santé pose problème et qu’il faut le modifier. La meilleure façon de commencer serait de nommer à la tête d’hôpitaux ou de groupe d’hôpitaux un binôme dirigeant constitué d’un directeur général et d’un directeur médical.

Guillaume Wasmer est directeur d’hôpital et est actuellement détaché dans le secteur mutualiste.

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La gouvernance interne de l’hôpital cristallise les contre-pouvoirs autour d’un point d’inertie. Contrairement à ce que pourraient laisser penser certaines caricatures, particulièrement relayées dans les plus gros établissements, les différentes composantes de l’hôpital ne sont pas dans une situation de conflit permanent. Dans l’immense majorité des cas, des équilibres se créent naturellement. Mais ces équilibres sont plus le reflet d’une juxtaposition de contre-pouvoirs qui se cristallisent autour d’un point d’inertie, que l’expression d’une gouvernance mature, autonome et équilibrée.

Ce point d’inertie est la conséquence de comportements qui peuvent se teinter de relations de pouvoir, éloignées de la mission profonde de l’hôpital public et des valeurs de ceux qui y exercent. Cette relation de pouvoir peut s’exprimer chez les directeurs qui ont tendance, comme tous dirigeants, à vouloir réduire les zones sur lesquelles ils portent la responsabilité, mais sur lesquels leurs moyens de contrôle sont limités. A l’inverse, les médecins, et à un degré moindre les soignants, ont des difficultés à reconnaître la légitimité du chef d’établissement sur des domaines liés à la prise en charge et à l’organisation des soins. Surtout, nous y reviendrons, il y a un problème de concordance des temps entre l’approche médicale et directoriale.

Or, fondamentalement, ce qui rassemble les membres de la gouvernance de l’hôpital, au-delà de ses relations de pouvoir, c’est la volonté d’apporter à chaque citoyen sans distinction les meilleurs soins, prodigués par les meilleurs médecins, avec les meilleurs équipements et dans les meilleurs bâtiments. En d’autres termes, on constate parfois que la quête du bon soin à la bonne personne, au bon endroit, au juste coût finit par devenir secondaire par rapport à la question de qui décide de quoi, ou plus exactement qui peut m’empêcher de décider quoi ?

En l’état actuel des choses, étant donné l’importance de notre maillage hospitalier qui se traduit par une dispersion des moyens, l’intérêt supérieur du service au public nécessite parfois un « exécutif » fort, légitime et disposant des moyens d’agir sur la base d’un projet clair, assumé et public.

Or l’organisation actuelle de la gouvernance interne des hôpitaux, figée par la loi de manière homogène pour l’ensemble du territoire, ne pose pas les conditions d’un exécutif fort, tout au contraire.

Les problématiques à traiter au sein de l’hôpital nécessitent des compétences variées.

Ceux qui connaissent l’hôpital savent que les équipes de direction actuelles sont issues d’une filière administrative, composée de membres issus pour la plupart de l’EHESP (Ecole des hautes Etudes en santé publique), qui en sortent avec un corpus commun : le sens du service public, une capacité d’analyse et de synthèse, la gestion de la complexité. Il faut constater que plus de 20% des Directeurs d’Hôpitaux (DH) exercent aujourd’hui en dehors de l’hôpital : cette capacité d’exportation vient du fait qu’ils ont en dehors de l’hôpital une réputation de « couteaux suisses » et traduit le fait que leur image est souvent meilleure à l’extérieur qu’à l’intérieur de l’hôpital.

Le défaut de ce type d’équipe formée dans la même école réside dans une homogénéité de parcours et de pensées qui limite le brassage d’idées, l’alliage de compétences diverses et l’innovation. Et ce, malgré la présence systématique d’un directeur des soins issu de la filière soignante et du fait que les directeurs des systèmes d’information ou responsable des travaux viennent presque systématiquement d’autres filières.
Par ailleurs, il manque souvent à ces équipes une connaissance « intime » de la vie des services de soins, et ce même si de nombreux directeurs issus de la filière interne sont des soignants. Les soignants et médecins côtoient toute leur vie professionnelle la souffrance et la mort, ce qui impacte forcément leur appréhension des choses et leur rapport aux non-soignants en « deuxième ligne », perçus comme s’intéressant plus aux grands agrégats sur tableaux excel qu’à la réalité de la prise en charge des patients.
D’où parfois l’impression de deux mondes qui cohabitent plus qu’ils ne se complètent.

Les directeurs d’hôpitaux publics sont les lointains descendants des « économes » qui géraient le fonctionnement opérationnel d’un hôpital dont les médecins, souvent à temps partiel à l’origine, se désintéressaient de la gestion quotidienne.
La situation s’est depuis complexifiée, avec une accumulation de règles, de normes et par conséquent de responsabilités, mais surtout avec l’ouverture de l’hôpital vers l’extérieur.
L’hôpital est évidemment d’abord un lieu de soins. Mais il est aussi un acteur économique majeur, gérant un budget de plusieurs dizaines, voire de centaines de millions d’euros : c’est souvent le premier employeur et le premier acheteur de son territoire. C’est une entreprise de plusieurs milliers d’employés exerçant des métiers très différents (jusqu’à 200 environ). Le fait d’être un bon médecin ne prédispose pas spontanément à assumer ce rôle économique, politique et citoyen de l’hôpital, pour lequel le dirigeant doit être spécifiquement formé. D’où la prépondérance au sein de l’EHESP de gens issus de Sciences-po.

Diriger un hôpital dans sa totalité nécessite des compétences à 360°.

Compétences médicales et d’organisation des soins, compétences scientifiques, capacité à gérer l’innovation, capacités managériales, de gestion des conflits, juridiques, ressources humaines, financières, foncières, numérique, achats, capacité à interagir avec les élus et les pouvoirs publics.

D’autres pays ont choisi de placer des médecins à la tête de leurs hôpitaux publics.  Certaines institutions françaises, comme l’armée et les centres de lutte contre le cancer (CLCC), ont fait un choix similaire. Mais il faut constater que ces structures n’ont pas le même rôle symbolique, politique et économique que les hôpitaux publics.

Remarquons également que les cliniques privées, longtemps dirigées par des médecins, sont désormais quasiment toutes dirigées par des managers ou ingénieurs issus d’autres horizons et qui n’ont pas de compétences médicales (et qui par définition n’ont pas été formés dans les écoles de service public).

Pour gérer cette double dimension « production de soins » et acteur politique et économique, il faut donc des dirigeants avec des cursus et des approches différentes.
La culture de « colloque singulier » du médecin va compléter une culture plus collective, dispensée dans les écoles de service public. L’un sera plus à l’aise avec le terrain, les patients et leur famille, avec l’organisation des soins et sera plus sensible au service rendu. La connaissance « de l’intérieur » des soins et des services, la légitimité issue du niveau d’étude et du pouvoir de soigner sont effectivement de vrais atouts pour participer au management d’une structure comme l’hôpital.
Le DH est lui plus à l’aise dans le positionnement de l’hôpital sur son territoire, par rapport à ses concurrents, mais aussi dans la négociation avec les prestataires ou les pouvoirs publics. Son rapport plus indirect aux patients, vécu comme une faiblesse en interne, peut devenir un atout par le recul qu’il permet.

Pourtant, c’est sur la complémentarité des deux cultures que repose le succès de l’ensemble, à la condition que chacun de ces deux pôles soit capable de s’acculturer, de comprendre et de s’aventurer sur le domaine de l’autre.

Cela arrive, mais c’est plus l’exception que la norme.
Trop souvent ce sont deux univers s’ignorent et ce d’autant plus qu’ils s’inscrivent dans des horizons temporels différents.
Le directeur est nommé pour une période de 4 ans, renouvelable une fois pour tous les établissements d’un budget supérieur à 60M€, évalué et placé sous la tutelle du DG d’ARS.
Le président de la CME est élu par ses pairs aussi pour une durée de 4 ans et ne peut faire plus de deux mandats consécutifs.
Le début et la fin de ces deux mandats de 4 ans ne coïncident quasiment jamais, ce qui créée une différence d’approche entre ces deux responsables.
L’un est nommé et rend des comptes devant les pouvoirs publics. Il est seul responsable face aux tribunaux et contrôles qui concerne l’Institution (CRC, URSAFF, DGCCRF, CPAM, etc.),.
L’autre est élu et inamovible durant la période de son mandat. Il est également attaquable en justice, mais uniquement pour les “fautes suffisamment graves pour être détachées du service”. Cette absence de concordance des temps, et de projet commun défini à l’origine, est un des facteurs de difficulté de la situation actuelle.

Il y a de fait un fort potentiel de désalignement de leurs activités, alors qu’elles servent sous deux formes différentes le même objectif du bon patient au bon endroit au juste coût : ce sont les deux faces d’une même pièce.
C’est la raison pour laquelle il faudrait renforcer l’intérêt à agir d’une gouvernance en binôme (et non bicéphale), essentiellement parce que c’est un gage d’efficacité, un atout fonctionnel pour la réalisation de leur mission commune.

Le mode actuel de direction et de pilotage des hôpitaux publics français porte en germe des facteurs de division et donc d’inefficacité.

Il juxtapose deux légitimités différentes entre les deux principaux dirigeants que sont le président de commission d’établissement (PCME) et le directeur. On peut noter d’ailleurs que les PCME refusent souvent ce qualificatif de «dirigeant » alors même qu’ils sont vice-président des directoires de ces établissements publics, selon le Code de la Santé Publique. Ils se vivent plus comme des représentants d’une communauté ou des contre-pouvoirs que comme des dirigeants.

• Le directeur est nommé par le Centre National de Gestion, rattaché au ministère de la santé pour les CH et par les ministres de la santé, de l’enseignement et de la recherche pour les directeurs généraux de CHU.
  Le PCME est élu par ses pairs.
  Ils sont issus de deux légitimités différentes, dans des calendriers différents, et sur la base de projets qui ne sont pas connus : ni le profil de poste ni la lettre de mission des DH ne sont des documents publics, et les professions de foi des PCME ne sont pas toujours explicites sur leur programme.
  Ils n’ont donc pas l’occasion de produire un projet stratégique commun clair et cohérent pour leur hôpital, portant non seulement sur les résultats financiers et médicaux, et susceptible d’emporter l’adhésion des médecins et des personnels.

• Le PCME représente avant tout un pouvoir de type médical : il est responsable de la prise en charge des soins et du projet médical. Le DH est indirectement le représentant du contribuable, ce qui d’emblée crée le risque d’un directeur d’abord focalisé sur le résultat financier, qui fait toujours partie des critères majeurs de son évaluation.
• Le directeur a exercé auparavant dans d’autres hôpitaux. Sa mobilité est valorisée, et même obligatoire, créant chez certains l’impression de passage de trop courte durée dans l’hôpital qu’il dirige et de déresponsabilisation par rapport aux engagements de long terme qu’il peut être amené à prendre pour l’établissement. Au contraire, le PCME reste souvent dans son hôpital à l’issue de son mandat, dans une longue continuité, parfois synonyme d’immobilisme, et qui peut poser des problèmes de positionnement dans la période qui suit la fin de son mandat.
• Le code de la santé publique impose le même système de gouvernance interne à tous les hôpitaux publics sur l’ensemble du territoire, alors que la taille des hôpitaux, leur culture, leur situation géographique, sociale et financière imposeraient des modalités de gouvernance différentes.
• Ni le PCME ni le DH n’ont de pouvoir hiérarchique ou disciplinaire sur les médecins. Le fait pour un médecin de ne pas suivre les orientations fixées par les instances ne se traduit par aucune conséquence en pratique.

En synthèse, la difficulté actuelle dans la direction des Hôpitaux publics ne réside donc pas dans la trop grande concentration des pouvoirs dans les mains d’un directeur administratif ou d’un PCME sur ses pairs. Elle est plutôt liée à l’absence d’un projet stratégique commun pour leur Hôpital, clair et communiqué à l’ensemble des acteurs de l’hôpital, à l’insuffisance d’intérêt à agir en commun, au manque de mécanismes d’arbitrage clairs et à la juxtaposition de légitimité et de contre-pouvoirs qui parfois empêchent une action commune de ces dirigeants.

Oser parier sur la complémentarité plutôt que d’équilibrer les contre-pouvoirs.

Nommer un binôme de dirigeant d’origine médicale et managériale permettrait de solutionner ces difficultés en créant une communauté de destin entre les dirigeants et un intérêt à agir en commun. L’avantage de cette proposition est d’être adaptable aux spécificités de chaque territoire et aux besoins des structures.

Ce dispositif donnerait autonomie et souplesse aux structures. L’objectif stratégique du binôme dirigeant sera clair et affiché. Il donnerait la légitimité nécessaire aux dirigeants pour agir.

Cette solution permettrait un retour aux fondamentaux : l’accent mis à nouveau sur les soins centrés sur le patient sur la base d’un projet commun, la demande de prises en charge de qualité tant sur le plan médical qu’organisationnel, la nécessité d’avoir à la fois un savoir médical et un savoir managérial.

Le binôme dirigeant : un dispositif socle en 5 points.

1. La durée du mandat conjoint serait de 4 ans renouvelable.

2. Ce binôme candidaterait sur la base d’un projet commun, en réponse à un cahier des charges proposé par le conseil de surveillance. Leur réponse serait rendue publique après leur nomination.
Ce projet comprendrait un volet stratégique et médical, un volet social et un volet gouvernance.

Ce volet gouvernance prévoirait d’emblée les champs de responsabilités respectives au moyen d’un accord de délégations de responsabilités détaillées réciproques, qui permettrait un large spectre de possibilités, pour répondre au mieux à la spécificité de l’établissement et du territoire.
En fonction du cahier des charges, du parcours et des appétences des membres du binôme, on pourra envisager plusieurs types d’accord de délégation :
– un modèle type CLCC (un DG médecin avec un DGA/ secrétaire général)
– un manager accompagnée d’un n°2, directeur médical
– une dyarchie assumée et clairement définie

Cette idée d’une modularité des options de gouvernance entrerait dans l’esprit d’un « droit d’option » vers des modalités de gestion assouplies, notion évoquée initialement dans le Plan MaSanté 2022 mais qui n’avait pas été concrétisée dans la loi.

3. Les deux parties, managériales et médicales devront présenter deux profils suffisamment complémentaires pour répondre au cahier des charges proposé par le conseil d’administration. Idéalement ils effectueraient une formation commune de haut niveau, avant leur candidature ou avant leur prise de fonction.

4. Tout changement du projet commun initial devrait être validé par l’instance qui le nomme.

5. Ce binôme dirigeant serait évalué conjointement et recevrait un niveau de prime équivalent en cas de rémunération variable.
C’est la capacité d’un exécutif collégial à conduire une action qui doit être éprouvée et mesurée.
Aucun des deux dirigeants ne pourrait être révoqué individuellement de l’autre.
En cas de départ volontaire de l’un des deux, l’autre pourra rester en poste… sous réserve d’avoir présenté un nouveau projet avec un autre membre binôme.

À partir de ce socle de départ, différentes options seraient à discuter dans la mise en place de ce binôme.

Il ne s’agit à ce stade que d’observations et de questions qui devront être tranchées dans le cadre des travaux de la Fabrique de la Santé.

• L’instance de nomination devrait sans doute être le conseil de surveillance : mais quel positionnement/ intervention des élus locaux dans ce processus notamment des conseils régionaux, des représentants de l’hospitalisation publique, de l’actuel CNG, des pouvoirs publics ?
• Le médecin nommé comme directeur médical ne peut pas être issu de l’hôpital dans lequel il postule avec son binôme (idem pour le directeur) et ne peut pas exercer son activité médicale (ou alors à la marge et dans une autre structure). Si cette disposition est trop bloquante immédiatement, elle doit devenir la règle dans un horizon de 4 ans après la mise en place de la mesure (pour la deuxième vague).
• La fonction de PCME serait conservée car il est nécessaire qu’une représentation élue de la composante médicale puisse s’exprimer et être associée aux décisions, en donnant des avis (qui ne lient pas l’exécutif) sur un nombre étendu de domaines. Les avis de la CME sont systématiquement lus au conseil de surveillance, et le PCME est membre de droit du Conseil de surveillance.
• Le binôme dirigeant nomme les directeurs de pôle et chefs de services, car ils sont les indispensables relais entre le terrain et l’exécutif et qu’il doit y avoir entre eux une relation de confiance forte. Il en va de même pour la nomination des directeurs adjoints (dont le nombre est réduit et le périmètre revisité) et le binôme dispose d’un pouvoir hiérarchique sur l’ensemble de l’hôpital. La relation avec le directeur des soins devrait également être définie et contractualisée, et pourra aller jusqu’à un trinôme si la configuration le justifie.
• Quelques garde-fous seront à définir (dont un droit d’alerte du PCME, des représentants des personnels et des usagers auprès du Conseil de surveillance/ ARS). C’est la nécessaire contrepartie d’un exécutif fort : tout dérapage doit pouvoir être signalé et corrigé au plus vite.

• Des dispositions de formation, notamment pour les médecins doivent être réfléchies, sans pour autant retomber dans les ornières habituelles.

Ce qu’il faut faire pour aboutir à cette solution.

Il faudrait procéder à une modification du Code de la santé publique.

Les deux membres de binômes seraient détachés sur contrat de droit public.

On pourrait imaginer un dispositif expérimental : il faudrait commencer par 3 régions volontaires pilotes. L’avantage de cette solution est qu’elle permettrait d’intégrer les actuels présidents de CME à l’issue de leur actuel mandat.

Cette proposition ne concerne que la gouvernance des hôpitaux publics, mais elle devrait s’intégrer bien sûr dans le cadre plus global qu’est le territoire.