Depuis des années, les urgences reçoivent le tout venant des patients. Bien au-delà des missions premières qu’on leur avait confiées, ces services assurent tout ce que les autres structures ne peuvent pas faire (et parfois ne veulent pas faire). Cela a provoqué une surcharge chronique des urgences que les accroissements de moyens successifs n’ont jamais pu soulager, les urgences devenant le Samson du système de santé.
Mathias Wargon est chef du service des urgences de l’hôpital Delafontaine.
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Au fil du temps de plus en plus de patients se sont présentés aux urgences des hôpitaux pour des problèmes médicaux relevant de la médecine ambulatoire ou de premier recours, avec souvent des problèmes sociaux pour certains d’entre eux (SDF, sans papiers, difficultés d’accès aux soins, etc…).
Dans une logique médicale d’abord, les urgences (et c’est une problématique mondiale) ont d’abord jugé qu’il fallait « rendre service » à ces quelques patients, même si les urgentistes pestaient contre les motifs les plus futiles aux horaires les plus déraisonnables. Ces urgences dites ambulatoires (ou bobologie, terme employé quand il s’agit de décrire les autres patients de la salle d’attente) atteignent environ 20% de la fréquentation (et non pas 50% comme le racontent certains visiblement mal renseignés).
Les urgences sont rémunérées pour ces passages selon le même principe que pour les autres urgences avec une consultation, les majorations éventuelles, les actes pratiqués (les sutures par exemple), un forfait par patient (l’ATU accueil et traitement des urgences) et un forfait annuel par paquet de milliers de patients (le FAU forfait d’accueil des urgences). Ces facturations ne peuvent être appliquées qu’à des patients assurés.
Pour les patients sans couverture sociale, la consultation et les différents actes sont à la charge de l’établissement. Il peut donc parfois s’y ajouter un forfait MIG (mission d’intérêt général) qui ne couvre jamais entièrement les frais.
Ces consultations relevant uniquement de l’ambulatoire et ne nécessitant ni plateau technique immédiat, ni geste thérapeutique, sont bien pratiques pour certains patients et indispensables pour d’autres.
Même si elles rapportent de l’argent à l’hôpital, et même si elles donnent bonne conscience à certains urgentistes, elles accroissent l’encombrement de la salle d’attente des urgences au mieux, de la totalité des urgences au pire, avec un surcroit d’agressivité, un désintérêt pour le métier d’urgentiste et un coût important pour la société.
Mais surtout elles sont catastrophiques pour une bonne prise en charge du patient.
Pas tant pour celui qui a un médecin traitant et qui viendra une fois « en dépannage » aux urgences, mais pour le « sans parcours de soins », l’exclu et parfois le sans papier, pour qui cela risque de devenir rapidement le seul point d’ancrage médical avec un médecin dont ce n’est pas le métier de faire du suivi et qui de toutes façons sera différent à chaque fois.
Pour prendre une image, pour les patients non graves, les urgences c’est comme le fast-food : si vous avez une alimentation équilibrée, manger une fois de temps en temps chez Mc Do ne vous fera pas grand-chose, si c’est votre seul mode d’alimentation, c’est une catastrophe.
C’est d’autant plus vrai que les patients assurés et insérés dans le parcours de soins ont d’autres moyens de recours que les urgences pour de la consultation non programmée, la téléconsultation, l’accès à un autre médecin via une plateforme de rendez-vous, les maisons médicales de garde, voire les nouvelles structures sans rendez-vous dotées d’un plateau technique.
Ne viendront plus aux urgences en rangs serrés que les cohortes de pauvres, les exténués, les sans-papiers, les déshérités, là où la porte est éclairée par de la lumière.
Il a été proposé le SAS (service d’accès aux soins) dont on nous avait annoncé la mise en place à l’été 2020.
Le SAS a pour objectif la meilleure prise en charge du patient, du conseil à la consultation dans la structure la plus adaptée, voire la visite à domicile, voire bien sûr les urgences en cas de besoin.
Ce SAS serait joignable également par internet ou téléphone et on peut imaginer que des moyens technologiques nouveaux y soient ajoutés (le plus évident étant la vidéo).
Peu de gens ont compris la même chose, les urgentistes ayant interprété dans leur ensemble, au corps défendant du rapporteur, lui-même urgentiste, qu’il s’agissait d’un SAMU Centre 15 avec beaucoup plus de moyens, les autres se sont-ils vraiment intéressés à ce projet vaguement inspiré des expériences nordiques ? Les pompiers militent eux pour un centre d’appel unique du type 911.
Ces dissensions ne sont évidemment pas centrées uniquement autour de l’intérêt du patient (ce terme étant dans ces projets l’équivalent du mot démocratique dans le nom des pays qui ne le sont pas). Les centres d’appels nordiques sont équipés pour répondre à la demande, ils sont accessibles par internet, les personnels de santé qui y répondent ne sont pas seulement des assistants de régulation médicale à la formation courte ou des médecins, mais également des infirmier.es voire des infirmier.es de pratique avancées, profession à peine existante en France et peu valorisée, mais c’est un autre débat que celui du conservatisme des professions de santé en France en 2020.
Même si évidemment il faudrait prévoir des solutions dites dégradées pour les gens sans accès facile au téléphone ou à internet, il semble peu probable qu’un tel service puisse apporter une solution toute faite aux exclus du système. C’est le principal reproche que les belles âmes qui veulent un accès libre et sans contrainte aux urgences reprochent à un contrôle de l’accès à ces structures, sans pour autant proposer de solution, ramenant à nouveau les urgences à un rôle soit de bonne à tout faire du système ou de dame patronnesse au grand cœur.
Une régulation de l’accès aux urgences.
Elle s’impose de plus en plus dans les esprits et moi-même, urgentiste de longue date, je l’ai longtemps rejetée. Mais elle ne pourra se faire que si on crée les conditions d’accès pour tous à un parcours de soins.
Pour ça, il est nécessaire de construire avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS, au cœur du plan « Ma Santé 2022 qui ne semble pas être remis en cause par le Ségur de la santé) et la médecine libérale des conditions d’accès aux soins de tous les patients avec une rémunération pour leur prise en charge, au risque d’une médecine à 2 vitesses.
Il faut imaginer un mode de financement particulier ou l’organisation de centres de santé dotés de services sociaux (qu’on n’appelle plus dispensaires) là où il y en a besoin sur le territoire.
On peut envisager également des contrats passés entre les services de l’Etat et des médecins libéraux avec un soutien social pour ne pas que ces patients continuent à se présenter aux urgences où ils seront reçus par des médecins non formés, pour qui ce n’est pas une priorité.
On peut également imaginer une structure positionnée à côté des urgences qui puisse prendre en charge ces patients non graves en urgence ou en consultation programmée légèrement différée (le lendemain par exemple) avec d’emblée un soutien social et administratif. La partie médicale étant assurée par les médecins de la permanence d’accès aux soins (PASS) avec l’objectif d’intégrer les patients dans le meilleur parcours de soins (c’est le projet porté à St Denis dans le cadre de la rénovation des urgences 2024 associant les urgences adultes et pédiatriques). Le patient qui se présente aux urgences, parce qu’il n’a pas de solution ou par facilité, doit devenir une exception et en l’absence de gravité il doit pouvoir être réorienté vers la prise en charge adaptée.
La principale remarque qu’on entend c’est la désertification médicale et l’absence de possibilité de plages de consultation.
Plusieurs expériences ont montré que la prise de rendez-vous était toujours possible sur des créneaux d’urgences de médecins généralistes et la formation des professions intermédiaires comme les infirmières de pratiques avancées ou la prise en charge par d’autres professions de certaines pathologies devrait aussi être considérées (certains projets sont déjà proposés mais hélas au point mort comme les entorses en consultation primaire chez les kinésithérapeutes).
Il faut donc imaginer le SAS comme un passage obligatoire dans l’intérêt du patient, pas pour les urgentistes, pas par égoïsme ou haine des pauvres, comme certains ont pu le dire, mais dans l’intérêt du Patient. Ça ne pourra pas se faire sans une concertation dans le cadre des soins non programmés, puis dans le parcours de soins avec l’ensemble des professionnels, et pas seulement médicaux.
Et bien évidemment nous savons qu’en cas de besoin les patients seront toujours accueillis, parce que c’est notre mission première comme urgentistes, mais parfois réorientés.
Votre article parle d’un sujet déjà traité, presque vieux comme le monde. Peut être faudrait il comprendre comment cela s’est il constitué. Nous sommes dans les années 1990, les MG prennent des gardes, des astreintes. Il veulent étre légitimement étre payés. Les pouvoirs publics, les ARH, puis les ARS, commencent à payer. Puis ils restreignent les zones sans augmenter les indemnisations. Et les MG réalisent que cette activité modeste a un rapport honoraires / temps passé de plus en plus dérisoire et ils se désengagent progressivement. D’un autre coté, les directions hospitalières réalisent que recevoir la bobologie (Mathias n’aime pas ce terme…) est “hyperrentable” : des petites pathologies, qui demandent peu d’investigations et qui vont rapporter un passage à leur CH. Et vlan, on va attirer ces sujets, on va leur donner le chemin de l’hôpital. Attitude marketing, bien joué.
Alors, si on veut faire un SAS, service d’accès aux soins, dont les objectifs seraient “la meilleure prise en charge du patient, du conseil à la consultation dans la structure la plus adaptée, voire la visite à domicile, voire bien sûr les urgences en cas de besoin”.
Oui, pourquoi pas ? Mais comment ? Une meilleure orientation des sujets, des patients impatients, est nécessaire. Une réorientation est aussi indispensable. Quand je faisais des gardes en MMG, située à 50 métres du service d’urgences du CH, je ne voyais JAMAIS de sujets réorientés par la structure, à part ceux fuyaient la suroccupation et les trés longs d’attente du dit service d’urgences. Il y a aussi un problème financier, il faut rémunérer ceux qui accepteront de prendre en charge ces réorientés, pas à coup de 25€, mais au coût réel, que je situe en journée à 75€ et à 125€ la nuit et les week ends. Il faut aussi que ceux ci aient accés à un plateau technique, radiologie, biologie, puissent faire des sutures, des plâtres, des ECG, etc…
La médecine libérale peut réfléchir à cela, sauf si on veut confier cette charge de travail à des zinzins que l’on appelle “centres de santé” et qui, au final, coûteront bien plus cher que des libéraux, sans offrir la même prestation.
Parfait ? Tout y est 👍👍👍
Notre CPTS est arrivé aux mêmes conclusions
Dans quelle mesure pourra t on passer au dessus des trois lobby qui bloquent tout?
Celui de l’hôpital
Celui des Syndicats de médecins généralistes (Qui ne veulent ou ne peuvent pas faire mais ne veulent pas qu’un pro non médical fasse …..)
Celui des élus locaux (les maires sont prsdt de conseil de surveillance et bloquent souvent des initiatives de la ville pour protéger l’hôpital)
Nous attendons le SAS ……
Bonsoir,
je partage totalement votre analyse et vos propositions.
J’y ajouterais les soins dentaires; nous avions échangé un mail il y a 2 semaines; l’association que je préside, SOLIDENT, à Grenoble , et qui fait à peu de choses près le travail d’une PASS dentaire (qui n’existe pas à Grenoble), travaille de manière très étroite désormais avec le CHU de Grenoble et le Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes de l’Isère, dans le but de créer un CDP, Centre Dentaire Public, adossé au CHU.
Nous aurons exactement les mêmes “services” que dans votre proposition: positionnement à côté des urgences, avec soutien social et administratif (ouverture des droits, coordination avec les mutuelles si besoin, infirmières azalées ou de pratique avancée, éducation thérapeutique et même prévention “hors les murs”).
L’accès aux soins dentaires pour les plus précaires est une réalité incroyablement prégnante.
Nous cherchons, par ce CDP à Grenoble, à faire prendre conscience qu’une offre de dentisterie publique est indispensable à l’échelon national.
A votre disposition pour en discuter plus longuement.
Bien cordialement,
Dr Alexandre SAGE
Très bien , mais il faut motiver les médecins à assumer les patients détournés des urgences, de jour comme de nuit.
Car la dramatique pénurie de médecins tout territoires confondus ne permet pas à ceux qui restent d’assurer cette tâche supplémentaire.
D’où ma précédente proposition, d’imposer un “service médical d’utilité publique”, avant de permettre toute installation, pour chaque nouveau thésé, pour une durée à débattre, par une présence en territoire totalement désertifié ou dans des structures adossées aux hôpitaux afin de recevoir les patients en déshérence se présentant aux urgences pour des soucis de médecine généraliste.
C’est un préalable à toute mise en place du tri des patients, car si il n’y a personne derrière, c’est retour à la case départ (les urgences).
Et évidemment cesser de rétribuer (récompenser ?) les hopitaux à chaque nouvelle inscription aux urgences .
Bonjour , en effet le constat est claire MAIS un probleme non soulevé . La surcharge de travail aux urgences n’ est pas que le fait du nombre de passage mais le blocage du système par l’absence de lit d’aval, qui entraîne un jusqu’au boutisme de l’urgétiste qui doit faire des prise en charges extrêmement longue pour pouvoir retourner le patient soit chez lui soit dans un service ou le spécialiste en question est rassurer d avoir eu 4 troop et irm et un scanner … bref vous voyez tous de quoi je parle .
Ceci est aussi imposé à l’urgentitse par la peur de passer à côté … mais la médecine d urgence comporte des risques il faut les acccepter les comprendre et surtout il faut arr ter d’agiter sur nos têtes cette carte “prison” car un seul malade peut ruiner toit le système et faire tâche d huile et donner en pâture tout les urgentistes ….donc çe risque doit être pris en compte par l’état qui réorganise le sytème de santé si on compte un “tri” dans l’accès aux urgences .
Les médecins qui vont faire ces consultations à côté c’est un peu le système des Sami mais les gens avec les difficultés sociologue économique n y vont pas car nécessite d avance de frais , en étant caricaturale avance 6,90 € le tiers payant contre 10 € le paquet de clope ! Bref autre débat
Oui la santé a un coût !!!
Le fameux je suis venu car on ne sait jamais avez vous vue votre Medecin? non mais il me faut une radio , ici vous allez tôt faire …
De plus nous alimentons ce sytème en mettant en place les fameux circuit court qui coûte quand même un poste de Medecin hospitalier durant 8-10 h/j -7/7
Je n’ai pas de solution miracle mais si nous devons réorienter ceratins malades , qui le fera… vers quelle structure , les rendez vous? Le temps passer à expliquer tout cela on a aussi vite fait de voir les il ne faut pas passer à coter de la constipation qui serait l’anévrisme ou la dissection …bref l’urgence c’est aussi de pouvoir rassurer les gens mais en prenant le moins de risque pour eux et pour nous .
Même en Smur au domicile vous connaissez la difficulté à laisser des patients à domicile car limiter par la disponibilités des examens .
Pression par les familles dans les ehpads…
Je pense que la bobologie n’est pas le plus grand sujet du débat …
Çe qu est le plus vhronophage aux urgences à mon avis. Est les seniors sans points de chute ne pouvant plus rester seul à la maison mais pour qui aucune démarche n’a été faite . Et çela effectivement on une charge mental et physique lourde pour l’urgétiste car patients ne relevant plus de l’urgence, probleme de placement , mais il faut faire les centaines d examen avant qu’on lui trouve un lit puis une place en ehpad…
Point de vue de patient : ce débat sur l’organisation est j’imagine essentiel. Il me semble que des constats au moins aussi importants manquent.
Le côté pratico-pratique : j’ai été en maison médicale de garde un we. Problème technique installé dans le temps : il fallait payer la consult. + chère, en liquide. J’ai un boulot, mais des finances limitées. Si prochaine fois il y a, et je fais tout pour l’éviter, j’hésiterai peut être avec les urgences. Que peuvent faire les personnes avec moins de revenus ? Créer une nouvelle structure ne risque-t-il pas de diluer encore plus les moyens, et d’accroître ce genre de situation subie par patients, médecins ? Ce qui reporterait encore plus de monde aux urgences.
Le côté scientifique : j’y suis allé pour un début en fanfare de hoquet persistant. Je ne dormais littéralement plus (hoquet en rafales quand je commençais à m’endormir), et j’étais dans un état d’épuisement prononcé. La prescription usuelle est de l’haldol. A doses moindres que quand il est utilisé comme anti-psychotique, mais de l’haldol. Le truc qui à doses normales tue largement plus de monde que les autres antipsychotiques .. dont le profil de sécurité n’est pas très bien connu. Un généraliste prescrit la même chose. C’est la prescription de base pour un hoquet persistant en France dirait-on. J’étais prêt à prendre n’importe quoi … mais pas ça. Je ne connais pas le sur risque pour ces doses là. S’il y en je serai allé encombrer les urgences pas longtemps après.
Ce n’était que d’origine mécanique. Quand la toux (je ne sais quelle infection) a diminué, le hoquet est parti. Ouf.
Il me semble que la iatrogénie est un des thèmes oublié du débat. Cela doit générer tout de même pas mal de passages aux urgences et/ou d’encombrement des lits aval. Bref je pense qu’un effort de vérification des infos, de formation continue réellement indépendante, pourtant éloignée du thème “urgences” favoriserait une pratique globale moins à risque d’effets secondaires. Et donc moins à risque d’encombrements de urgences comme des lits en aval. Les fameux lits manquant.
Pour l’haldol et quelques autres molécules ultra-répandues je pense que ce débat devrait même être en tête de file.
Bonjour
Je suis tout à fait en phase avec le texte du Dr Wardon . J’y ajoute deux idées que je trouve dans les commentaires et que je défend depuis de nombreuses années . D’abord le développement de la formation d’infirmières de pratique avancée qui aient cela est à discuter une ou deux années de plus d’étude . Ces dernières années devrons être consacrées à un enseignement clinique qui leur donneraient ensuite le titre d’infirmières clinicienne échelon master à l’égal des psychologue cliniciennes . Il s’agirait bien sur de former non pas des petites mains pour les techniques de spécialités d’organe. Ces cliniciennes seraient capables de savoir grâce à une certaine connaissance du regard anatomoclinique , et des prises en charge organe personne environnement , orienter vers leur médecin traitant, ou renouveler l’ordonnance à l’identique .
C’est ce qui existe dans d’autres pays , au Canada , en Espagne avec le “practicantes” .
Il ya les lobbys , mais tous les syndicats de médecins généralistes ne sont pas opposés à ces orientations.
Autre idée qui est apparue dans les commentaires celle d’un service médical d’utilité publique” pour les étudiant en médecine en fin ou après leurs études . J’ai toujours trouvé totalement infondé le fait de faire payer aux infirmières formées par l’hôpital leurs études par un engagement de cinq ans obligatoire ou un défraiement de l’IFSI , alors que les 9 ou 10 ans d’études pour les médecin sont totalement gratuites .